PREDČASNE narodené deti a problémy s KOSŤAMI

PaedDr. Dagmar Baluchová | 23. august 2017

So zvyšovaním prežívania detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sa neonatológovia stretávajú čoraz častejšie so špecifickými ochoreniami podmienenými nezrelosťou.

Každému bábätku je po narodení poskytnutá na príslušnom novorodeneckom oddelení komplexná starostlivosť.

Predčasne narodené dieťa

V rámci skríningových vyšetrení sa vykonáva ultrazvukový skríning hlavičky, obličiek, bedrových kĺbov, vyšetrenie sluchu a zraku. V prípade potreby sa vykonávajú špecializované vyšetrenia – kardiologické, neurologické, rehabilitačné, očné, genetické... Jedným zo špeciálnych vyšetrení je aj meranie kostného tkaniva osteodenzitometrom.

Pre ľahšie pochopenie celkovej problematiky je vhodné nahliadnuť najprv do oblasti kostného vývinu človeka.

Ako sa vyvíjajú kosti, kostičky...

V závislosti na rôznych spôsoboch výpočtov rozlišujeme v ľudskom tele 210 – 233 kostí. Zaujímavé je, že novorodenci majú kostí až cca 300, avšak časť menších sa počas vývoja zrastie.

Kostný systém má svoje vlastné nervy a cievy. K obmeňovaniu kostnej hmoty dochádza v ľudskom organizme pravidelne. Kostra sa začína formovať u embrya už v 6. týždni, je tvorená z väziva a chrupaviek.

Samotné kostnatenie sa začína počas vnútromaternicového vývoja a pokračuje aj po narodení až do neskorej puberty, kedy zanikajú rastové štrbiny dlhých kostí. Vývoj kostry je ukončený až v dospelosti, avšak aj počas dospelosti sa kostra mení, „prispôsobuje“ sa hmotnosti tela, rozloženiu orgánov ap. No zatiaľ čo u mladého človeka sa kostná hmota neustále odbúrava a nanovo tvorí, vekom sa straty prehlbujú a kosti sú krehkejšie.

Základ, ktorý kosti dostanú počas vnútromaternicového vývoja, je preto dôležitým kritériom pre ich kvalitu v neskoršom období.

Keď má veľká fontanela problém…

Choroba kostí

So zvyšovaním prežívania detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sa neonatológovia stretávajú čoraz častejšie so špecifickými ochoreniami podmienenými nezrelosťou. Okrem respiračných ťažkostí súvisiacich s nezrelosťou dýchacieho systému v období pôrodu a očných ťažkostí, či problémov s tráviacim traktom, je pomerne závažný aj metabolický problém kostného systému, tzv. osteopénia.

Viac o tejto téme sme sa porozprávali s MUDr. Slávkou Virágovou, PhD., primárkou novorodeneckého oddelenia Nemocnice Košice-Šaca, a. s.

„Osteopénia je metabolická choroba kostí podmienená nedostatkom vápnika (Ca) a fosforu (P) vo výžive. U nedonosených detí sa obvykle manifestuje medzi 6. až 12. týždňom života, i keď niektoré laboratórne prejavy sa môžu zachytiť skôr, v 3. až 4. týždni po pôrode. Výskyt závisí od viacerých faktorov – gestačného veku, pôrodnej hmotnosti, druhu a zloženia výživy, závažnosti prekonaných ochorení… Najvyšší výskyt je u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou – pod 1 500 g je to až 50-percentný podiel, u detí pod 1 000 g a narodených pred 28. týždňom až 75 – 100-percentný podiel.“

Materské mlieko – zázračná tekutina. Spoznajte dôležité fakty!

Ako vzniká osteopénia?

Na vzniku osteopénie u nedonosených sa podieľa viacero faktorov. Pre laikov je možno trochu zvláštnou príčinou ročné obdobie. Vysvetlenie je však jednoduché. Dr. Virágová: „U detí narodených v letných mesiacoch bolo v kostiach zistené asi o 12 % minerálov menej než u detí narodených v zimných mesiacoch. Vychádza to z faktu, že fetálnu mineralizáciu kostí ovplyvňuje saturácia (nasýtenie) materského organizmu vitamínom D vo včasnom období tehotenstva. Nedostatok slnečného žiarenia v zimných mesiacoch tak vedie k zníženému množstvu minerálov v kostiach detí narodených v lete.“

Ďalšou možnou príčinou je samotný nedostatok vápnika a fosforu. Pri predčasnom pôrode, najmä pred 34. týždňom gravidity, je v skelete (kostre) novorodenca nedostatočná zásoba minerálov. V tomto veku plod ešte nedisponuje dostatočnými zásobami vápnika a fosforu, potrebnými pre normálny rast a vývin kostry.

Nedostatok vápnika a fosforu môže vychádzať aj z výživy dieťaťa po pôrode. Ako pripomína Dr. Virágová, pre svoje nespochybniteľné prednosti je vo výžive novorodencov preferované materské mlieko.

Avšak z hľadiska osteopénie obsahuje toto mlieko veľmi málo Ca a P, množstvo bežne nepokrýva ani 50 % dennej potreby dieťaťa s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Z celkového obsahu mliečnej výživy sa pritom v čreve spracúva iba 50 – 70 % Ca a 80 % P.

Ďalšie príčiny ochorenia kostí

Dr. Virágová zhŕňa ďalšie možné príčiny, vedúce k vzniku ostepénie. „Ide napríklad o zvýšenú potrebu minerálov (najmä fosfátu) pri enormne rýchlom raste plodu v postnatálnych mesiacoch. Ďalšou príčinou môžu byť problémy enterálneho spôsobu výživy – t. j. novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou majú časté problémy adaptácie, ktoré vyžadujú intenzívnu liečbu a parenterálny (mimo tráviaci trakt – najčastejšie do žily vo forme infúzie) spôsob výživy s nízkym obsahom Ca a P.

Ďalej – nedonosené deti veľmi rýchlo rastú a majú zvýšenú spotrebu bielkovín. Pri ich nedostatku v strave nie je vápnik dostatočne využitý a stráca sa močom. Únik minerálov spôsobujú aj niektoré lieky, napr. diuretiká zvyšujú stratu minerálov močom, glukokortikoidy pôsobia nepriaznivo na tvorbu kostí. Taktiež nedostatok magnézia a iných stopových prvkov – napr. zinok a meď, ovplyvňujú vývin kostí.“

Diagnostika ochorenia

Má niekoľko krokov. V prvom rade sa vykonáva na základe klinického obrazu – ukazovateľom je spomalenie rastu kostí u novorodenca do dĺžky a deformované kosti lebky. Po tomto náleze nasleduje biochemická diagnostika.

„Stanovuje sa vápnik a fosfor v moči a v sére, ďalej alkalická fosfatáza v sére (informuje nás o mineralizácii kostí), sledujú sa kalciotropné hormóny a taktiež ďalšie ukazovatele kostnej novotvorby. Nevyhnutnou súčasťou potvrdenia diagnózy sú zobrazovacie metódy – vykonáva sa röntgenová snímka predlaktia, rádiogamametria, osteodenzitometria, kvantitatívna výpočtová tomografia (QCT), ultrasonodenzitometria.“

Špeciálnym vyšetrením je tzv. histomorfometria. Približuje Dr. Virágová: „Histomorfometria kostí sa zvyčajne vykonáva z biopsie lopatky bedrovej kosti. Posudzujú sa štrukturálne charakteristiky jednotlivých súčastí kostí, ako sú mineralizovaná, nemineralizovaná matrix (základná hmota kostí), kostné bunky a stupeň remodelácie kosti – t. j. stupeň jej tvorby a rezorbcie.“

Je to dieťa bité alebo choré?

Keď sa po mnohých náročných vyšetreniach ochorenie potvrdí, nasleduje liečba. Avšak nebýva to vždy jednoduché, totiž – nie je nález ako nález...

„Až u štvrtiny detí s hmotnosťou pod 1 500 g býva porucha vývoja skeletu komplikovaná fraktúrou (zlomeninou). Platí, že nie všetky deti majú röntgenový nález na kostiach typický pre ochorenie a niektoré prípady môžu preto ujsť pozornosti, pokiaľ sa po nich cielene nepátra. Pretože pre osteopéniu nedonosených detí je príznačné, že pri narodení je v kostre novorodenca obsah minerálov primeraný gestačnému veku a demineralizácia, čiže zníženie denzity (hustoty) minerálov v kostiach, sa objavuje až po niekoľkých týždňoch.“

Oneskorená liečba tak môže spôsobiť spomalenie rastu a prechodné, alebo až trvalé deformácie dlhých kostí a lebky. A hoci by to asi nikto nečakal, choroba prináša aj silný sociálny podtext. Dr. Virágová približuje prax... „Náhodne zistené patologické fraktúry u novorodencov môžu viesť k obviňovaniu zdravotníckych pracovníkov z nesprávneho ošetrovania v nemocnici a tiež k upodozrievaniu rodičov z týrania dieťaťa. Avšak v skutočnosti ide o osteopéniu.“

Osteopénia kontra rachitída

Najčastejším následkom osteopénie je rachitída, ľudovo nazývaná aj krivica. Je spôsobená nedostatkom vitamínu D. Tento vitamín sa podieľa na vstrebávaní vápnika z čreva a jeho ukladaní v kostiach. Pre rachitídu sú príznačné rôzne deformity kostry. Prevenciou a taktiež liečbou ochorenia je podávanie vitamínu D a vápnika.

Vedci zisťovali: Vitamín D u tehuľky – aký vplyv má na vývoj dieťaťa?

Osteopénia s rachitídou sa najčastejšie vyskytuje u najmenších detí (až v 50 percentách u detí pod 1 000 g). Röntgenové nálezy pri ťažkej osteopénii s rachitídou bývajú združené aj s patologickými fraktúrami.

Klinické prejavy osteopénie spojenej s rachitídou bývajú rôzneho stupňa, môžu byť aj vážne. Najčastejšie sa prejaví ako tzv. kraniotabes – zmäknutie lebečných kostí na záhlaví, či zdurenie zápästí alebo tzv. rachitický ruženec – na rebrách. Pri ťažkej demineralizácii rebier môžu byť symptómy respiračnej tiesne (dýchania).

Fraktúry sa klinicky prejavujú u menej ako 20 % detí, najmä pri zlomeninách dlhých kostí. Objektívne prejavy osteopénie nedonosených sú však málo špecifické a zjavujú sa až po rozvinutých zmenách na kostiach.

Ako však poznamenáva Dr. Virágová, napriek jasne definovaným symptómom sa osteopénia nedonosených diagnostikuje zriedka a najviac sa prehliada osteopénia bez rachitídy. „Je to preto, že laboratórne markery často chýbajú. Na možnosť osteopénie upozorňuje len spomalený rast, či postupné znižovanie denzity kostí. Perspektívne by mohla byť metódou merania kostnej denzity tzv. dvojitá rtg absorbciometria, ktorá sa u detí bežne používa, ale u novorodencov zatiaľ nie je štandardná.“

Čo robiť, keď má nedonosené dieťa tento problém?

Rodičia detí rizikovej skupiny, t. j. nedonosení novorodenci, novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, prematúrni novorodenci pred 34. týždňom, hlboko nezrelí – narodení pred 28. týždňom, a iní patologickí novorodenci by mali mať z dôvodu hodnotenia správneho vývinu kostného systému sledovaný od 3. – 4. týždňa života aspoň 1-krát týždenne vápnik, fosfor, ALP a vitamín D v sére, koncentráciu vápnika v moči.

Je potrebné, aby rodičia pristupovali k svojim deťom, u ktorých hrozí riziko osteopénie, inak?

Podľa Dr. Virágovej tieto deti nevyžadujú špeciálnu starostlivosť. Dôležité je, aby boli kŕmené fortifikovaným (špeciálne obohateným) mliekom, dostávali vitamín D. Avšak určite by mali byť vedené v ambulanciách pre rizikových novorodencov, kde sa má sledovať aj ich kostný vývin.

„Ideálne by bolo tieto deti odsledovať aj denzitometricky pomocou osteodenzimetra. Je to rádiodiagnostická metóda, bezbolestná, časovo nenáročná. Táto metodika umožňuje nielen stanovenie a potvrdenie diagnózy, ale aj vhodnosť použitej liečby. U novorodencov je však zatiaľ v štádiu klinického výskumu. Naša nemocnica sa na ňom spolupodieľa v rámci osteocentra, ktoré vedie MUDr. Soňa Tomková, PhD.,“ dodáva Dr. Virágová.

Spomínané denzitometrické vyšetrenie nie je štandardným vyšetrením, nerealizuje sa bežne, v Nemocnici Košice-Šaca ním zatiaľ prešlo iba asi 20 novorodencov. Zatiaľ čo biochemické vyšetrenie aj liečba osteopénie nedonosených je plne hradená zdravotnou poisťovňou, denzitometrické vyšetrenie, keďže nie je štandardné v novorodeneckom veku, zatiaľ preplácané poisťovňou nie je.

Môžu si rodičia oň napriek tomu nárokovať? Podľa slov p. primárky Dr. Virágovej áno. „Pri perinatologických centrách fungujú ambulancie pre rizikových novorodencov, kde sa má sledovať aj kostný vývin. Bežne sa tam však denzitomerické vyšetrenia nerobia, ale ak rodičia chcú mať vyšetrenie v našej ambulancii, môžu byť poukázaní pediatrom do ambulancie pre rizikových novorodencov k nám, kde tieto vyšetrenia vieme zrealizovať, vrátane denzitometrie.“

Viac informácií možno nájsť na www.nemocnicasaca.sk