Mononukleóza

mononukleoza choroba teplota uzliny
24.7.2019 v kategórii Infekčné ochorenia, autor MUDr. Monika Antošová , foto: istockphoto.com

Infekčná mononukleóza je vírusové ochorenie pranášajúce sa úzkym kontaktom, prejavujúce sa buď ako banálne vírusové ochorenie, alebo aj ako ochorenie so závažnými komplikáciami, ktoré môžu ohroziť život pacienta.

Mononukleóza je ochorenie v 80% spôsobené vírusom Epstein-Barrovej. Pri infekčnej mononukleóze ide vždy o prvú infekciu spôsobenú  týmto vírusom.

Infekčnú mononukleózu prekoná človek iba raz

Vírus ale zostáva v tele v kľudovej forme a pri záťaži, ako je napr. stres, tehotenstvo, vážne ochorenie sa môže aktivizovať, ale už sa neprejaví ako ochorenie. Aktivita vírusu sa prejaví tým, že sa vylučuje slinami a močom, ale bez príznakov ochorenia. Práve títo ľudia sú nosičmi vírusu.

Mononukleóza sa môže vyskytnúť v každom veku:

  • Najvyšší výskyt infekčnej mononukleózy je u dospievajúcich a mladých dospelých medzi vekom 15. - 25. rokom života.
  • Deti do 5 rokov 
  • U ľudí nad 40  rokov je výskyt vzácny.

Infekcia tiež často postihuje pečeň a slezinu. U pacientov so správnou funkciou imunitného systému má dobrú prognózu, prebieha bez závažných komplikácií a končí úplným uzdravením.

Infekčná mononukleóza

Infekčná mononukleóza bola prvýkrát popísaná už v 19. storočí ako žľazová horúčka a ochorenie pozostávajúce zo zväčšenia lymfatických uzlín, horúčky, zväčšenia sleziny a pečene, sprevádzané slabosťou a diskomfortom v brušnej oblasti u mladých dospelých.

V roku 1932 Paul a Bunnell zistili, že sérum od pacientov s príznakmi ochorenia obsahuje nešpecifické, tzv. heterofilné protilátky. Tieto protilátky aglutinujú („zliepajú“) baranie červené krvinky a ich dôkaz je aj dnes súčasť diagnostiky infekčnej mononukleózy.

Treba však vedieť, že heterofilné protilátky rýchlo zo séra miznú a u detí do 4 rokov sú zriedkavé (teda ich neprítomnosť nevylučuje EBV infekciu). U mladších detí býva EBV infekcia asymptomatická (bez príznakov) alebo len s miernym priebehom, prípadne s miernym vzostupom hepatálnych testov. U mladistvých, ktorí nemajú špecifické protilátky, sa môže vyvinúť obraz infekčnej mononukleózy, alebo priebeh môže byť tiež asymptomatický.

V dospelosti má 90 – 95 % populácie prítomné protilátky proti EBV (čo svedčí o prekonanej nákaze). Vírus možno izolovať z ústneho sekrétu u 20 – 30 % zdravej (latentne infikovanej) populácie.

Zdroj nákazy infekčnej mononukleózy

Zdrojom nákazy infekčnej mononukleózy je chorý človek alebo nosič vírusu.

Inkubačná doba je obvykle 14 dní – u adolescentov môže byť 4 – 7 týždňov. Boli však popísané prípady s inkubáciou aj niekoľko mesiacov.

Pacient je nákazlivý od prvých príznakov až do vymiznutia horúčky. Po infekcii sa vírus pomnoží v epitelových bunkách nosohltana a ďalej sa šíri do slinných žliaz a lymfatického tkaniva.

Postupne napadá B-lymfocyty (sú to bunky imunity, ktoré produkujú protilátky). Vírusom zmenené B-lymfocyty sa delia a rozmnožujú. Odpoveďou pacientovho organizmu je aktivácia T-lymfocytov a vznik pre ochorenie charakteristických atypických lymfocytov (tiež sa využívajú pri diagnostike).

Aktivované T-lymfocyty sú príčinou zväčšenia lymfatických uzlín, pečene, sleziny a sú totožné s tzv. atypickými lymfocytmi v krvi, ktoré sa využívajú na diagnostiku ochorenia.

Po prekonaní prvej infekcie vírus doživotne prežíva v organizme (pretrváva latentne v epitelových bunkách a infikovaných lymfocytoch). V prípade momentálneho zníženia imunity môže infekcia opäť vzplanúť pod obrazom iného ochorenia, často prebehne subklinicky.

Prenos infekčnej mononukleózy

Prenos mononukleózy je možný úzkym kontaktom,  preto aj v anglickej literatúre sa toto ochorenie uvádza pod názvom  ,,kissing disease“, čiže choroba z bozkávania. Prenos infekčnej mononukleózy  je možný veľmi úzkym kontaktom, spomínaným bozkávaním,  spoločným jedlom, krvou, sexuálnym stykom.

Prenos kontaktom na väčšiu vzdialenosť nie je možný, pretože nákazlivosť je nízka. Nie každý človek, ktorý má vírus musí ochorieť. Existujú aj bezpríznakové formy. Väčšina ľudí nevie, že je nosičom tohto vírusu.

Deti sa začínajú osídľovať týmto vírusom už od dvoch rokov života. Až 50%  päť ročných detí  a až 90 -95 % dospelých je nositeľom vírusu. Inkubačná doba je 30-50 dní, ale nevylučuje sa aj kratšia.

infekčná mononukleóza

Príznaky infekčnej mononukleózy

K hlavným príznakom infekčnej mononukleózy patrí:

  • horúčka
  • angína (pseudomembranózna, povlaková – mandle sú potiahnuté bielymi povlakmi)
  • zväčšené lymfatické uzliny
  • zväčšená pečeň a slezina

K menej  častými príznakom infekčnej mononukleózy patrí :

  • bodkovité krvácanie na podnebí (Holzelovo znamenie)
  • opuch viečok (Bassov príznak)
  • vzácne sa môže objaviť aj koprivka  

Nie všetky príznaky mononukleózy musia byť vždy prítomné.

Niektorí ľudia majú tak mierne príznaky, že to ani nepokladajú za ochorenie a nepotrebujú žiadnu liečbu, alebo sa u nich prejaví ochorenie ako bežné vírusové ochorenie.

Ako sa dá nakaziť infekčnou mononukleózou?

Priebeh infekčnej mononukleózy

  • Ochorenie začína náhle, niekedy sú prvé príznaky bolesti hlavy, brucha, bolesti v krku, bolesť svalov, nechutenstvo, žaludočná nevoľnosť, únava, potenie. Príznaky   môže trvať aj 1-2 týždne.
  • Teplota je zvyčajne vysoká, od 38°C do 40°C, môže trvať dlho aj 10-14 dní.
  • Mandle sú presiaknuté, veľké s povlakmi, ale angína nemusí byť vždy prítomná.
  • Zväčšenie krčných  lymfatických uzlín je prítomné u 90% detí.
  • Asi 30 % chorých detí ma zväčšenú pečeň a polovica chorých aj zväčšenú slezinu. 

Deti rozprávajú nosom a často majú zápach z úst. Niekedy sú mandle tak veľké, že majú problém s dýchaním.

Príznaky mononukleózy

Priebeh infekcie je rôzny: cez asymptomatický priebeh (teda infekcia prebehne bez známok ochorenia) až po ťažké ochorenie s pridruženými komplikáciami.

Príznaky obyčajne trvajú 2 – 3 týždne. Po prekonaní infekcie môže nasledovať pretrvávajúca únava. Ochorenie začína 1 – 2 týždne trvajúcou únavou, prípadne s ľahkými teplotami, nechutenstvom, nevoľnosťou, alebo je začiatok náhly a objavujú sa príznaky:

HORÚČKA – býva do 39 °C, ale môže byť aj do 40 °C. Teplota ustúpi do 10 – 14 dní.

ANGÍNA – typická je povlaková angína, ktorá sa však nemusí u každého vyskytovať. Mandle bývajú veľké so šedivými povlakmi, ktoré sa dajú zotrieť. Niekedy sú mandle natoľko zväčšené, že sa až dotýkajú a spôsobujú dieťaťu ťažkosti pri dýchaní – najmä v noci sa chorý dusí a chrápe. Bolesť hrdla sa zhoršuje v priebehu 1. týždňa a môže byť veľmi silná. Na mäkkom podnebí sa môže objaviť od 3.– 4. dňa Holzeovo znamenie: drobné bodkovité zakrvácanie. Pretrváva 4 dni.

OPUCH V OBLASTI NOSOHLTANA – v jeho dôsledku chorý huhňavo rozpráva a dýcha otvorenými ústami – čo je tiež premononukleózu typické.

LYMFADENOPATIA – najmä zadné a predné krčné, ďalej podčeľustné lymfatické uzliny sú zväčšené (niekedy viac, inokedy menej), nehnisajú, sú voľne pohyblivé a nebolestivé (na rozdiel od bakteriálnych infekcií). V niektorých prípadoch môže byť zväčšenie značné. Zväčšenie uzlín sa môže vyskytnúť aj v iných oblastiach tela.

BOLESŤ BRUCHA – v oblasti ľavého horného kvadrantu môže byť v dôsledku zväčšenia sleziny (2 – 3 cm pod rebrovým oblúkom). Keďže veľké zväčšenie sleziny môže niekedy viesť k jej prasknutiu, treba tomuto príznaku venovať náležitú pozornosť. Slezina sa rastie rýchlo počas 1.týždňa (niekedy až 3.týždňa) a trvá nasledujúcich 7 – 10 dní, kým nadobudne svoju pôvodnú veľkosť. Zväčšenie pečene býva často, s citlivosťou na poklop, ale žltačka sa vyskytuje zriedkavo. Postihnutie pečene býva takmer pravidelne: zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov v sére sa vyskytuje u 95 % pacientov. Medzi príznaky pečeňového postihnutia patrí nechutenstvo, nafukovanie a citlivosť pod pravým reberným oblúkom. Zvýšené pečeňové testy sa obyčajne upravia do 3 – 4 týždňov.

BOLESŤ HLAVY – obyčajne v priebehu prvého týždňa môže byť pociťovaná za očami.

BOLESŤ SVALOV, NEVOĽNOSŤ

VYRÁŽKA – vyrážka rôzneho vzhľadu asi u 10 % pacientov. V priebehu 1 – 3 dní vymizne.

OPUCHY OKOLO OČÍ – Bassov príznak – opuch očných viečok v priebehu prvého týždňa. Deti mladšie ako 4 roky môžu EBV infekciu prekonať pod obrazom zápalu horných dýchacích ciest. V ľahších prípadoch trvajú teploty 4 – 6 dní, v ťažších prípadoch 2 – 3 týždne, niekedy aj dlhšie.

Komplikácie pri infekčnej mononukleóze

  • Krvné komplikácie - pokles červených krviniek a krvných doštičiek
  • Neurologické komplikácie - dráždenie mozgových blán, zápal mozgu, zápal mozgových blán. Niekedy môže ochorenie začínať náhle s bezvedomím a kŕčmi.
  • Roztrhnutie sleziny. Je obávanou komplikáciou. Dochádza k nej zvyčajne v 2.- 3. týždni ochorenia, prejavuje sa bolesťami brucha, príznakmi náhleho krvácania. 
  • Vzácne sa vyskytuje zápal srdcového svalu, zápal obličiek, pľúc, poškodenie svalov.

U HIV pozitívnych môže mať infekcia ťažký priebeh.

Diagnostika infekčnej mononukleózy

Ak je podozrenie na infekčnú mononukleózu, diagnózu je potrebné potvrdiť vyšetreniami.

Vzhľadom na to, že príznaky môžu byť podobné chrípke, hlavne ak chýba angína, ochorenie sa nemusí spoznať.

Ktoré vyšetrenia potvrdia infekčnú mononukleózu

  • Krvný obraz.  V krvnom obraze je 2. až 3. týždeň zvýšený počet bielych krviniek, niekedy je ľahko znížený počet krvných doštičiek.
  • Pečeňové testy. Až u 80-90% pacientov sú zvýšené pečeňové testy, zvyčajne na dvoj až trojnásobok, ale aj hodnoty 10 krát vyššie nie sú zriedkavé.
  • Serológické vyšetrenie. Ide o dôkaz protilátok v krvi. Deti do 5 rokov nedokážu tvoriť dostatočné množstvo protilátok, preto vyšetrenie aj pri jasnom ochorení môže byť negatívne. Po prekonanej infekcii protilátky pretrvávajú celý život.

Liečba infekčnej mononukleózy

Špeciálny liek na mononoukleózu neexistuje.

  • Potrebná je diéta ako pri pečeňových ochoreniach (znížené množstvo tukov, nesmú sa vysmážané jedlá, alkohol).
  • Podávajú sa lieky podporujúce funkciu pečene (hepatoprotektiva).
  • Pri teplote je možné podávať paralen alebo ibuprofen.
  • Dôležitý je príjem tekutín, rovnako potravy, aj keď je prítomné nechutenstvo.
  • Kľudový režim, prvé dní na lôžku, neskôr je potrebné vylúčiť akúkoľvek športovú aktivitu

Diéta pri infekčnej mononukleóze

  • Obmedziť tuky, hlavne tepelne spracované. Jedlá nevysmážať. Najvhodnejším tukom je malé množstvo olivového oleja, poprípade masla, ktoré pridávame do hotového jedla, už nevaríme, nedusíme. Absolútne nevhodné sú údeniny, tučné mäsá, koreniny, alkohol, čokoláda.
  • Zeleninu v akútnom štádiu nepodávame, rovnako ovocie. Neskôr podávame v tepelne upravené, pri dobrej tolerancii môžeme skúsiť podávať aj v čerstvej forme. Začíname v malých dávkach. Dávky zvyšujeme podľa tolerancie.
  • Na začiatku ochorenia podávame hlavne sacharidy (cukry), ktoré v tomto období zabezpečujú prísun energie. Pripravujeme jedlá z múky, ryže, zemiakov.
  • Postupne pridávame bielkoviny, bez tukov. To znamená nízkotučný jogurt, nízkotučný tvaroh, chudé mäso, najlepšie hydina bez kože. Jedlá pripravujeme varením alebo dusením na minimálnom množstve tuku.
  • Beztukovú alebo nízkotukovú diétu dodržiavame pokiaľ nie sú výsledky pečeňových testov v norme. Uvoľnňovanie diéty je  vhodné po pol roku od začiatku ochorenia.

Vážne komplikácie pri mononukleóze bývajú zriedkavé:

  • Ťažká povlaková angína s veľkým opuchom mandlí.
  • Bakteriálna superinfekcia infekcie mandlí – najčastejšie streptokoková. Môžu sa objaviť zápaly prínosových dutín, zápaly ucha.
  • Pokles krvných doštičiek – do 2 až 8 týždňov sa ich počet spontánne upravuje. Pokles červených krviniek v dôsledku ich rozpadu sa vyskytuje u 0,3 – 3 % pacientov.
  • Postihnutie pečene – vzostup pečeňových enzýmov v sére – nie je vlastne komplikáciou ale takmer pravidelným príznakom.
  • Ruptúra - prasknutie zväčšenej sleziny môže byť závažnou komplikáciou vyžadujúcou chirurgickú intervenciu – u 0,1 až 0,2 % pacientov.
  • Vyrážka po podaní aminopenicilínov (Ampicilín, Augmentin, Amoksiklav...) – keďže EBV navodzuje tvorbu protilátok proti týmto antibiotikám. V 80 – 100 % prípadov sa 9. – 10. deň liečby (aj po jej prerušení) objaví vyrážka na celom tele, ktorá splýva a svrbí. Toto je dôvod, prečo je liečba akejkoľvek angíny aminopenicilinmi nevhodná (klinicky obyčajne pri prvom vyšetrení nie je možné vylúčiť, či sa nejedná o infekčnú mononukleózu).
  • Komplikácie zo strany kardiovaskulárneho systému.
  • Komplikácie postihujúce nervový systém (u menej ako 1 % pacientov) – najčastejšie zápal mozgu, z ktorého sa chorý obyčajne v plnej miere, bez následkov uzdraví.

 

Čo sa nesmie pri infekčnej monoukleóze

Neodporúča sa podávať anitibotiká penicilínovej rady - ampicilín, pre možnú kožnú reakciu, ktorá sa vyskytuje u 90- 100% takto liečených pacientov. Nemusí vždy ísť o alergiu. Ak chceme liečiť dieťa v budúcnosti ampicilínom, potom je potrebné odobrať protilátky proti ampicilínu.

Často sa stáva, že u detí do 3 rokov sa infekčná mononukleóza zistí prineskoro, až po jeho odznení. Detský organizmus dokáže prekvapiť svojou regeneračnou schopnosťou, no sú prípady, kedy neliečená infekčná mononukleóza prechádza do tzv. prolongovanej formy – dlhodobo pretrváva mierne zvýšená teplota, dieťa má sklon k infekčným ochoreniam, lymfatické uzliny bývajú dlhodobo zväčšené, časté je nechutenstvo.

Dôležité postupy pri infekčnej mononukleóze

  • Hospitalizácia pri infekčnej mononukleóze nie je nutná, pokiaľ nie sú prítomné komplikácie.
  • Prekonanie infekčnej mononukleózy znamená často zásah do imunitného systému organizmu. Je potrebné sa vyhýbať v období rekonvalescencie styku s infekciou (hlavne v chrípkovom období nenavštevovať preplnené priestory ako kiná, obchodné centra, zamedziť styk s chorými ľuďmi).
  • Deti je nutné pol roka po infekčnej mononukleóze sledovať, hlavne pečeňové testy.
  • Pečeňovú diétu začíname pomaly uvoľňovať až po úplnej úprave  pečeňových testov.
  • Deti, pokiaľ majú zvýšené pečeňové testy, by mali byť oslobodené od telesnej výchovy v škole, v každom prípade aspoň mesiac aj pri dobrých pečeňových testoch. Pri zvýšených pečeňových testoch ešte mesiac po ich normalizácii.
  • Je potrebné sa v období rekonvalescencii vyhýbať hlavne kontaktným športom a úrazom, pre možnosť ohrozenia sleziny a jej roztrhnutia.
  • V prípade chorého člena rodiny dodržiavať správne  hygienické zásady (vlastné pitie, vlastný príbor), ako prevencia šíreniu sa vírusu.