Mandle musia von! ÁNO, či NIE?

Mandle musia von! ÁNO, či NIE?
15.10.2018 v kategórii Dieťa, autor PaedDr. Dagmar Baluchová, foto: istockphoto.com

Ak vám toto oznámi lekár vášho dieťaťa, veľa možností nemáte. Mandle, a je rozdiel či hovoríme o krčných alebo nosohltanovej mandli, majú dôležitú funkciu v ľudskom organizme. Niekedy to však ide lepšie bez nich, ako s nimi...

Mandle sú súčasťou lymfatického tkaniva a množné číslo naznačuje, že ich máme viac  – dve krčné a jednu nosovú, správne nosohltanovú. Funkcia mandlí súvisí s tvorbou protilátok v tele, teda s obranyschopnosťou.

Najväčší význam majú v detstve, keď ostatné mechanizmy imunity ešte nepracujú v plnej miere. Vtedy mandle pôsobia ako filter a zachytávajú baktérie, vírusy a všetko, čo môže byť zdrojom infekcie.

Paradoxne však, ak mandle prestanú správne fungovať, alebo vplyvom častých až chronických zápalov sa oslabí ich funkcia, samy sa stávajú ložiskom infekcie.

Umožňuje to aj ich stavba a povrch, na ktorom sa ľahko usadzujú baktérie. Upozorniť na to môžu rôzne signály organizmu, napr. zápaly kože, bolesti kĺbov, ťažkosti s obličkami, nevysvetliteľná únava ap. 

Keď musí dieťa do nemocnice
Prečítajte si tiež:

Keď musí dieťa do nemocnice

Nosohltanová mandľa

Jej „čas“ je najmä v ranom detskom veku, kedy je vysoko aktívna (v puberte a na prahu dospelosti sa postupne zmenšuje). Má za úlohu zabraňovať vírusom a baktériám, aby prenikali do organizmu a zároveň produkuje protilátky, ktoré „štartujú“ imunitu.

Keď je však infekcií viac a mandľa sa voči nim „nestíha“ brániť, môže dôjsť k jej zväčšeniu, čo môže spôsobiť komplikácie. Takéto príčiny sú už indikáciou na odstránenie nosohltanovej mandle chirurgickým zákrokom. Patrí k najčastejším operáciám v detskom veku a vykonáva sa v rámci jednodňovej chirurgie.

Odstránenie nosohltanovej mandle

V akých prípadoch je tento zákrok vhodný, nám objasní MUDr. Renáta Kučerová, otorinolaryngologička (ORL) z kliniky Centrum Kramáre v Bratislave.

„Spravidla pristupujeme k tomuto zákroku, ak má  dieťa opakovane soplíky, zle sa mu  dýcha  noštekom, v noci  chrápe, prípadne má  až apnoické pauzy.

Veľa detí  má tiež problém s uškami. Buď majú  opakujúce sa zápaly stredného  ucha, alebo tzv. menej funkčnú  stredoušnú  trubicu, ktorá spája nosohltan so stredným uchom a má  za úlohu  vyrovnávať tlak v ušiach.

Deti majú  pocit zaľahnutia a my v ambulancii nameriame tympanometrom iný  tlak, ako  by  mal byť normálne. Všetko  spôsobuje zväčšená  mandľa, ktorá môže tlačiť na oblasť ústia tejto stredoušnej trubice.

Samotná  nosohltanová mandľa môže byť infikovaná a je stálym zdrojom zápalu pre detského  pacienta.

Deti  majú  typický  výraz tváre – pootvorené  ústočká, huhňavý  hlas, prípadne až hlasno  dýchajú.

Vek pacienta pre tento zákrok sa pohybuje od 2 rokov nahor. Najčastejšie sú našimi pacientmi deti v rozmedzí 3 – 5 rokov. Deti staršie ako 9 – 10 rokov už absolvujú  tento  zákrok zriedkavo.“

Krčné mandle

Na rozdiel od nosohltanovej mandle, ktorá „sa stretáva“ iba s patogénmi, ktoré do organizmu vnikajú dýchaním, krčné mandle sú vystavené väčším atakom. Cez ústa prijímame potravu, tekutiny, rozprávame a tiež aj dýchame. Je logické, že paleta mikroorganizmov je pestrejšia.

V stavoch, keď prítomnosť krčných mandlí organizmu viac škodí ako pomáha, je namieste zvážiť ich vybratie. Indikácie k operačnému zákroku na krčných madliach sú iné ako na nosovej. Objasňuje MUDr. Kučerová:

„Tie sa rozhodneme vyoperovať  u detí, ktoré  majú  časté  angíny, bolesti v krku a pri vyšetrení  zistíme, že ich krčné mandle sú veľké a choré. Veľmi často sa v mandliach tvorí hnis (čapy), ktorý vychádza na povrch mandlí a je príznakom chronického zápalu.

Pacienti môžu mať aj iné  príznaky – kožný  ekzém, bolesti kĺbov, ťažkosti s močovým traktom, zvýšenú  únavu. Sú  to sprievodné  príznaky chronického zápalu v mandliach, ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať u pacienta.“

Kedy sa deťom vyberajú krčné mandle?

„Deťom je potrebné okrem vyšetrenia spraviť odber krvi a výter z krku, aby sme správne stanovili diagnózu. Keď sa rozhodneme dieťa operovať, malo  by  mať viac ako 5 rokov, nakoľko v mieste, kde sú mandle, po operácii vzniknú  pomerne veľké  rany, pokryté  belavým povlakom a je potrebné, aby dieťa po operácii spolupracovalo – užívalo lieky, dostatočne pilo a, samozrejme, aby sa mu dalo  vysvetliť, čo sa s ním deje.

Vždy však každého pacienta posudzujeme individuálne a ak je potrebné operáciu vykonať u mladšieho dieťaťa, nebránime sa tomu.“

Ako prebieha vyberanie mandlí?

Hoci v minulosti sa výber mandlí zvykol robiť iba v čiastočnej anestézii, dnes sa od toho už upúšťa a oba zákroky – výber  nosohltanovej mandle a tiež krčných mandlí sa robia v celkovej anestézii.

„Pri nosohltanovej mandli sa zákrok robí endoskopicky, t. j. pomocou prístroja, ktorý mandľu v podstate poodsáva, uvoľní  sa celý  nosohltan, skontrolujú  sa ústia stredoušnej trubice.

Tým, že celú operáciu vidíme na monitore pomocou kamery, je operácia  bezpečná a hlavne, operatér vyberie celú mandľu a zabráni tak recidíve ochorenia,“ vysvetľuje MUDr. Kučerová a pokračuje:

„Krčné mandle sú uložené v ústnej dutine v lôžku, z ktorého je potrebné ich  vypreparovať. V mieste, kde sa mandľa nachádzala, vznikne ranka, ktorá sa do 24 hodín pokryje belavým (fibrínovým) povlakom, chrániacim lôžko pred krvácaním.

Pacienti musia byť po operácii v kľude a dodržiavať určité opatrenia, aj čo sa týka stravy a celého denného režimu, aby nedošlo k pooperačnému krvácaniu. Doba hojenia je rôzna – v priemere 10 až 14 dní.“

Keďže oba zákroky sa u nás vykonávajú v rámci jednodňovej chirurgie, ak nenastanú komplikácie, pacienti sú do 24 hodín od zákroku prepustení do domácej liečby.

Obe mandle súčasne

Občas sa stáva, že zdravotný stav pacienta si vyžaduje, aby boli obe mandle – nosohltanová aj krčné – vybraté súčasne. Pre malého pacienta je to výhodné v tom, že počas jednej anestézie podstúpi dva zákroky.

„Väčšinou sa tak stane, ak sú  spojené  klinické  príznaky – to znamená, že dieťa ťažko  dýcha nosom, má  soplíky, ale zároveň aj angíny, bolesti v krku. Dôležité je vtedy urobiť aj fibroskopické vyšetrenie nosohltana, aby sme vedeli, aká veľká je nosohltanová  mandľa, a odber krvi na zápalové  faktory.

Samozrejme, každý  pacient je iný a tak aj príznaky nemusia  byť u všetkých úplne rovnaké. Veľmi  často sa s rodičmi  dohadujeme, ak u dieťaťa indikujeme operáciu krčných mandlí a je vo veku, kedy by mohlo mať aj zväčšenú nosohltanovú mandľu, ale nemá  typické  príznaky (napr. sťažené  dýchanie nosom), že v priebehu operácie skontrolujeme aj nosohltan a v prípade, že tam bude zväčšené tkanivo  nosohltanovej mandle, odstránime ho.

Je to z dôvodu, aby sme si boli istí, že napr. zvýšené hodnoty ASLO a antiDNázy (zápalové  faktory) sa po operácii postupne znížia.“

Môžu mandle dorásť?

„Krčné  nikdy nedorastajú, nosohltanová  po  endoskopickom výkone sporadicky u detí, ktoré majú  celkovo  oslabenú  imunitu.

V minulosti však nosohltanová mandľa dorastala u veľa detí, pretože sa zákrok robil len naslepo v lokálnej anestézii a veľmi  často sa stalo, že sa mandľa nevybrala celá a toto zvyškové  tkanivo  sa množilo,“ poznamenáva MUDr. Kučerová.

Riziká spojené s odstraňovaním mandlí

Nesúvisia ani tak so samotným zákrokom vyberania krčných alebo nosohltanovej mandle, ale skôr s pooperačným obdobím a disciplinovanosťou pacienta.

Ako konštatuje pani doktorka, ak pacient dodržiava pokojový režim a všetko, na čom sa s operatérom dohodli, je veľký  predpoklad, že sa pooperačné rany zahoja bez akýchkoľvek komplikácií.

No napriek snahe sa niekedy môže vyskytnúť v pooperačnom období istá komplikácia, pre tieto zákroky špecifická. „Ide o  krvácanie – vznikne vtedy, ak sa naraz strhne väčší kus belavého (fibrínového) povlaku z tzv. lôžka.

Krvácanie sa niekedy zastaví spontánne, niekedy je potrebné lekárske ošetrenie. K uvoľneniu väčšej časti lôžka dochádza buď pri porušení  odporúčaného šetriaceho režimu (napr. pacient cvičí, behá alebo napr. zje veľký kus tuhšieho  jedla a pod.), alebo sa uvoľní povlak aj napriek tomu, že pacient poctivo leží (napr. pri  kašli, silnom kýchnutí...).

Nie je to častá pooperačná komplikácia, ale vždy najviac pacienta aj jeho  rodiča vystraší, takže je správne, aby vedeli, že k niečomu takému môže dôjsť.“ A, samozrejme, vždy vyhľadali lekára, keď takáto situácia nastane...

Strava a režim po odstránení mandlí

  • Po vybratí nosohltanovej i krčných mandlí je pre deti (ale i pre dospelých pacientov) nutný pokojový režim približne 5 – 7 dní a vyhýbanie sa infekciám, teda aj osobám, ktoré ich môžu šíriť.
  • Neodporúča sa piť nič horúce, kyslé, sladké, ani bublinkavé. Nápoje by mali byť vlažné a vo veľkom množstve.
  • Čo sa týka stravy, odporúčajú sa nehorúce kašovité jedlá, polievky, omáčky, jedlá, ktoré sa ľahko prehĺtajú (cestoviny, prívarky, pudingy, pečivo bez kôrky...).
  • Je vhodné vyhýbať sa korenistým jedlám, ale aj dráždivým druhom zeleniny, ako sú napr. cibuľa, cesnak.
  • Z režimových opatrení v prvé dni po zákroku nie je vhodné kúpanie sa v horúcej vode (stačí rýchla sprcha), prechádzky a pobyt v chladnom či horúcom počasí, neodporúča sa ani prílišná námaha.

Kedy mandle radšej nevyberať?

Dôvodov, prečo radšej zvážiť vybratie mandlí, nezvykne byť veľa. Napriek tomu sa môžu nájsť... „V minulosti sa vyoperovanie krčných mandlí neodporúčalo pacientom, ktorí boli  alergici, dnes to však už neplatí,“ pripomína pani doktorka.

„Každý  pacient sa posudzuje individuálne a spravidla, ak je dôvod na vybratie krčných mandlí, nebráni  tomu  ani  alergiológ, pretože akýkoľvek chronický zápal v tele spôsobuje oslabovanie imunitného systému.

Pri operácii nosohltanovej mandle sa väčšinou operuje každý pacient, ktorý to potrebuje. Len u detí, ktoré sa narodili s rázštepom podnebia, sa opäť individuálne pristupuje k tomu, aký rozsiahly sa tento zákrok spraví.“

Upozorňuje aj na to, že pri obidvoch typoch operácií musia byť deti zdravé, nesmú  mať v čase zákroku  nejaký  iný  akútny zápal v tele a musia mať dobré všetky výsledky predoperačných odberov krvi.

„Ak má dieťa nejaké ochorenie, ktoré  ho  sprevádza celý  život, opäť je prístup individuálny. Vždy je snaha postupovať tak, aby sa čo najviac pomohlo malému  pacientovi.“

Zmrzlina po vybratí krčných mandlí?

Kedysi bola práve konzumácia zmrzliny po tomto zákroku lákadlom pre deti. Bolo to v čase, keď sa zákrok vykonával iba s lokálnym umrtvením a chladivý efekt mal predísť zvýšenému krvácaniu v ústnej dutine. Dnes, keď sa zákrok robí v celkovej anestézii, toto odpadá.

Odstránenie mandlí laserom?

Ide o novú metódu, ktorá sa na Slovensku vykonáva iba v niektorých špecializovaných zariadeniach. Výhodou tohto chirurgického zákroku je, že pri odstraňovaní nosohltanovej mandle či odstraňovaní alebo skracovaní krčných mandlí laserom sa znižuje bolestivosť, riziko krvácania sa úplne minimalizuje a nie je nutná hospitalizácia pacienta. Nevýhodou je pomerne vysoká cena zákroku.