Zamĺknutý potrat – missed abortion
Prijatím štandardného postupu pre riešenie zamĺknutého potratu sa Slovensko posunulo aj v tomto ohľade smerom k vyspelému svetu. Konečne budú aj naše ženy mať možnosť výberu najmodernejších metód riešenia tejto situácie, tieto metódy sú na západe bežné viac ako 20 rokov.
Zamĺknutý potrat – missed abortion (MA)
Zamĺknutý potrat - missed abortion je jedna z mála diagnóz, pri ktorej sa v odbornej literatúre používa anglický názov miesto klasického latinského alebo gréckeho. Dôvodom je, že sa jedná o pomerne novú diagnózu, ktorá sa častejšie začala objavovať až po zavedení ultrazvukovej diagnostiky do pôrodníckej praxe.
Jedná sa o odumretie plodu v maternici pred dosiahnutím jeho životaschopnosti, najčastejšie už v prvom trimestri. Často sa v týchto prípadoch samotný plod ani nevyvíja a v maternici je prítomný iba váčok s tekutinou bez štruktúr plodu, tento nález nazývame anembryon. Inokedy zistíme zastavenie rastu plodu bez možnosti dôkazu akcie srdca.
- Príčina zamlčaného potratu je najčastejšie genetická, akurát sa nestretla zdravá spermia so zdravým vajíčkom, alebo došlo k chybe pri prvých deleniach oplodneného vajíčka.
- Z ostatných príčin sa uvažuje aj o hormonálnom nesúlade, pretože sa dokázalo, že ženy, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu, majú po vysadení a následnom otehotnení až o 40% nižšiu šancu samovoľného potratu, zrejme v dôsledku vyrovnaných hormonálnych hladín.
- Ďalšie príčiny môžu byť infekčné, alebo cievne.
Klinicky sa môže jednať o úplne bezpríznakový stav, a na diagnózu sa príde iba pri rutinnom ultrazvukovom vyšetrení. Niekedy ženy udávajú zlepšenie alebo vymiznutie tehotenských príznakov (nevoľnosti, nechutenstvo a podobne). Inokedy sa prejaví krvácaním rôzneho stupňa, treba však povedať, že ak sa dostaví samovoľne silnejšie krvácanie, už sa jedná skôr o samovoľný potrat „v behu“, teda abortus in cursu.
Zamĺknutý potrat – diagnostika
Diagnostika nie je úplne jednoduchá, pretože pri prvom ultrazvukovom vyšetrení môže byť plod oproti predpokladanému veku na základe poslednej menštruácie mladší, pretože až 40% žien neudá presný dátum poslednej menštruácie v závislosti k oplodneniu (nepravidelný cyklus, zakrvácanie už v tehotnosti, dojčenie a podobne). Preto by bolo obrovskou chybou, keby sa diagnóza stanovila iba na základe jedného ultrazvukového vyšetrenia.
Sám som sa stretol s prípadmi, ktoré boli z rajónu odoslané na chirurgické vyprázdnenie maternice (kyretáž) a my sme opakovali vyšetrenie pričom sa naozaj jednalo o mladšiu zdravú tehotnosť. Ideálne je, ak sa diagnóza potvrdí sériou ultrazvukových vyšetrení, ideálne so 7-10 dňovým odstupom. Niekedy si príroda tento stav počas čakania vyrieši samotná a plod sa samovoľne potratí, v ostatných prípadoch sa jednoznačne potvrdí, že nedošlo k nárastu plodu a neobjavila sa akcia srdca. V našej nemocnici okrem toho musia diagnózu potvrdiť ešte nezávisle minimálne dvaja lekári.
Zamĺknutý potrat: Pacientka má tri riešenia
Pri potvrdenej diagnóze by mal lekár ponúknuť pacientke 3 možné riešenia, a ona si na základe svojich preferencií vyberie, ktoré jej vyhovuje a podpíše po poučení informovaný súhlas.
Observačný (pozorovací) prístup
Observačný (pozorovací) prístup znamená trpezlivé vyčkávanie, pretože do šiestich týždňov od diagnózy sa až v 64% prípadov odumretý plod vypudí samovoľne. Niektoré odborné spoločnosti túto metódu neodporúčajú, pretože pri nej hrozia väčšie krvné straty a potreba transfúznej liečby. Žena musí byť podrobne poučená, že pri silnejšom krvácaní musí vyhľadať pohotovostnú ambulanciu najbližšej nemocnice a že asi v 36% ju neminie chirurgický výkon.
Medikamentózny (liekový) prístup
Medikamentózny (liekový) prístup znamená podporu vyprázdnenia maternice pomocou lieku misoprostol. Jedná sa o látku, ktorá účinkuje na svalovinu maternice a spôsobuje jej stiahnutie a vyprázdnenie. Používa sa jednak na vyprázdnenie po samovoľnom potrate, ale v malých dávkach aj na vyvolanie pôrodu a vo vysokých dávkach na zástavu popôrodného krvácania.
Okrem toho je to jedinečný liek, ktorý sa používa na prípravu krčka maternice pred chirurgickým výkonom (kyretáž), po jeho podaní sa krčok samovoľne otvorí a nie je potrebné jeho násilné chirurgické rozširovanie (dilatácia). Túto látku misoprostol zaradila Svetová zdravotnícka organizácia medzi tzv. esenciálne (nenahraditeľné) lieky, ktoré musia byť dostupné v každej krajine, ak sa má vykonávať medicína lege artis, teda podľa najnovších poznatkov lekárskej vedy.
Látka bola u nás registrovaná v minulosti ale žiaľ zrejme omylom bola vyhlásená za „potratovú“ tabletku a jej registrácia bola na tlak prolife organizácii zrušená. Tento poľutovaniahodný omyl bol spôsobený pravdepodobne zámenou za látku mifepriston, ktorá blokuje funkciu žltého telieska a spôsobuje odumretie plodu pri umelom potrate. Takže v našej krajine donedávna chýbal esenciálny liek a bol nahradzovaný CHIRURGICKÝM VÝKONOM. Je to podobné, ako keby neboli registrované antibiotiká a pri zápale prstu na nohe by miesto antibiotík bol prst amputovaný, situáciu to síce vyrieši, ale zanechá dlhodobé dôsledky, rovnako ako chirurgický výkon v maternici. Alebo keby nebola registrovaná plomba do zubov a všetky kazy sa riešili rovno vytrhnutím zubu. Účinnosť misoprostolu je viac ako 80%.
V spolupráci s hlavným odborníkom pre gynekológiu a pôrodníctvo sme sformulovali štandardný diagnostický a terapeutický postup pre samovoľné potraty vo včasnej tehotnosti, ktorý bol schválený ministerstvom zdravotníctva a liek je konečne plne k dispozícii na mimoriadny dovoz. Firma vzhľadom ku skúsenostiam s náhlym zrušením registrácie o opakovanej registrácii zatiaľ neuvažuje, čo však nie je problém, lebo preparát sa dováža na ministerskú výnimku. Náš štandardný postup vychádzal z anglického štandardného postupu a postupu odporúčaného svetovou organizáciou gynekológov a pôrodníkov (FIGO).
V každom prípade však ženy so zamlčaným potratom už nemusia podstupovať zbytočný chirurgický zákrok, prípadne nemusia vyhľadávať lege artis poskytnutú starostlivosť v zahraničí. Liek možno podať ambulantne s tým, že žena musí byť poučená o síce nízkej, ale reálnej možnosti silného krvácania (viac ako 2 bežné vložky za hodinu), vtedy musí vyhľadať pohotovostnú ambulanciu v nemocnici. V menej ako 20% prípadov ostáva odumretý zárodok v maternici a bude potrebný chirurgický výkon.
Chirurgické riešenie
Chirurgické riešenie pozostáva z umelého rozširovania krčka maternice (dilatácia) a následného odsatia obsahu dutiny maternice pomocou podtlakovej trubice (vakuovej kyrety). Úspešnosť je zo všetkých metód najvyššia asi 95%, 5% žien si vyžaduje opakované chirurgické výkony. Výkon sa najčastejšie prevádza v celkovej anestéze, odporúča sa pred výkonom podať misoprostol do pošvy na prípravu krčka maternice, takže sa dá vyhnúť násilnej dilatácii krčka. Misoprostol v jednej dávke podaný do pošvy tri hodiny pred výkonom spôsobí presiaknutie krčka maternice a jeho samovoľné rozšírenie.
Ako pri každom chirurgickom výkone aj pri chirurgickom riešení zamĺknutého potratu hrozia včasné aj neskoré komplikácie. Včasné komplikácie sú riziká spojené s anestéziou, ale hlavne existuje reálne riziko poranenia steny maternice nástrojom (perforácia).
Pri vakuovej kyrete pri poranení steny maternice hrozí aj nasatie orgánov v okolí (črevo, omentum) a ich poranenie. Z dlhodobých komplikácií je to predovšetkým riziko zrastov v dutine maternice (Ashermanov syndróm), ktoré postihuje približne 0,7% žien po výkone. Ak sme mali v minulosti na Slovensku asi 7000 takýchto výkonov ročne, tak možno počítať s približne 50 ženami, ktoré kvôli tomu budú mať problémy s menštruáciou a plodnosťou. Pri chirurgickom rozširovaní krčka hrozí následne jeho tzv. nedostatočnosť a až o 20% narastá riziko predčasného pôrodu v nasledujúcej tehotnosti. Najväčší problém však predstavuje poranenie sliznice maternice, ktoré je príčinou následnej poruchy pôrodu placenty pri ďalších pôrodoch, riziko potreby odstraňovania placenty rukou pôrodníka v celkovej anestéze stúpa až 12 násobne. Rovnako stúpa aj riziko patologicky vrastenej placenty s potrebou odstránenia maternice.
Takmer sa nenarodil: Lekár zachránil život môjmu synovi
Ženy majú na výber už aj na Slovensku
Prijatím štandardného postupu pre riešenie zamĺknutého potratu sa Slovensko posunulo aj v tomto ohľade smerom k vyspelému svetu. Konečne budú aj naše ženy mať možnosť výberu najmodernejších metód riešenia tejto situácie, tieto metódy sú na západe bežné viac ako 20 rokov.
Veríme, že sa nám vďaka tomu podarí aj významne znížiť prevalenciu následných predčasných pôrodov a závažných popôrodných krvácaní ako následkov chirurgických výkonov v maternici. Nový štandardný a diagnostický postup je dosiahnuteľný na stránkach ministerstva zdravotníctva1. Bol prednesený aj na celoštátnej konferencii gynekológov a pôrodníkov v Žiline a teraz očakávame postupné zavedenie do každodennej praxe. V tomto môžu pomôcť práve aj samotné pacientky, ak si budú žiadať spôsob vyprázdnenia maternice podľa svojich preferencií.