Ochorenia v tehotenstve - 3. časť

Na predchádzajúcu časť nadväzujeme ochoreniami srdca, poruchami krvi a krvného obehu a pľúcnymi ochoreniami.

Ochorenia srdca
Srdce budúcej matky je počas gravidity vystavené obrovskej záťaži – jeho minútový výkon sa zvýši takmer o polovicu. Zdravé ženy sa s touto zmenou bez väčších problémov vyrovnajú, hoci aj u nich sa môžu objaviť problémy s dýchaním, slabosť, závraty, niekedy dokonca až mdloby, príp. tiesnivý pocit na hrudníku či búšenie srdca.

Záťaž sa najviac prejavuje na prelome 2. a 3. trimestra, čiže na začiatku poslednej tretiny gravidity. Tieto príznaky, ktoré sprevádzajú zmeny v činnosti srdca, by mali rýchlo odznieť. Ak však pretrvávajú dlhšie, môže ísť o ochorenie srdca, ktoré doteraz nebolo rozpoznané a prejavilo sa práve v tomto období. Na príčine bývajú spravidla nerozoznané vrodené vývojové chyby. Taktiež môže ísť o poruchy srdcového rytmu, ochorenie srdcových ciev, zápalové ochorenia srdca. (V minulosti boli pomerne časté chlopňové chyby po prekonanej reumatickej horúčke v detstve, v súčasnosti sú už dosť zriedkavé.)

V tejto dobe už aj ženy, u ktorých sa ochorenie srdca prejavilo pred otehotnením, majú dobrú perspektívu pre úspešné donosenie a porodenie dieťatka. Základným predpokladom je však intenzívna spolupráca gynekológa s kardiológom, ktorý priebežne sleduje stav tehotnej ženy.

Štyri kategórie
Samozrejme, priebeh tehotenstva a vedenie pôrodu závisí od závažnosti srdcového ochorenia. Pre tieto potreby sa ochorenia srdca delia do štyroch kategórií – podľa toho, kedy sa objavujú príznaky ochorenia srdca:

1. ochorenia srdca bez príznakov a bez narušenie telesnej výkonnosti,
2. príznaky pri väčšej záťaži,
3. príznaky pri nižšej záťaži,
4. príznaky prítomné aj v pokoji (t. j. tiež vtedy, ak organizmus nie je vystavený ani minimálnej záťaži).

U žien, ktoré podľa tohto členenia patria do 1. a 2. kategórie, možno pri adekvátnej liečbe srdcového ochorenia považovať graviditu za bezproblémovú.
Ženy zaradené do 3. a 4. kategórie znášajú tehotenstvo ťažšie, keďže príznaky sa objavujú už pri nižšej záťaži alebo dokonca aj v stave pokoja. V ťažších prípadoch môže gravidita spôsobiť dokonca ohrozenie života ženy, keďže choré srdce nedokáže zvládnuť zmeny prebiehajúce v organizme. Preto by mala žena so závažným srdcovým ochorením starostlivo zvážiť možnú graviditu a prípadné riziká prediskutovať so svojím kardiológom.

Ak sa ochorenie zistí až v priebehu gravidity, aj tu treba pacientku taktne, ale pravdivo a podrobne informovať o jej zdravotnom stave, o možnom vývoji gravidity a o spôsobe vedenia pôrodu. V každom prípade takáto pacientka vyžaduje intenzívnu starostlivosť nielen počas celej gravidity a pri vedení pôrodu, ale aj v období po pôrode.

Napriek vysokej úrovni medicínskej starostlivosti, ktorá je vo vyspelých krajinách ženám s ochorením srdca k dispozícii, aj v súčasnosti sú prípady, kedy sa gravidita ženám so srdcovými ochoreniami zásadne neodporúča – ide o určitú skupinu žien, kde by samotná gravidita alebo pôrod znamenali priame ohrozenie života.

Riziká
Každá žena s ochorením srdca by mala osobitne dbať na pravidelný odpočinok a pokoj. Odporúča sa držať diétu s obmedzením príjmu soli, keďže soľ pomáha zadržiavať vodu v tele, čo zvyšuje krvný tlak a zaťažuje obehový systém. Žena by okrem pravidelných prehliadok u gynekológa mala taktiež navštevovať kardiológa – v ťažších prípadoch sa odporúča návšteva dokonca každý týždeň, aby sa mohla včas odhaliť hroziaca srdcová nedostatočnosť a zabezpečiť primeraná intenzívna starostlivosť.

Okrem ohrozenia zdravia ženy existuje aj riziko spomalenia rastu plodu, preto treba hlavne v poslednej tretine gravidity venovať jeho sledovaniu osobitnú pozornosť.
Samotný pôrod predstavuje pre ženy so srdcovým ochorením veľkú záťaž. Preto aj spôsob vedenia pôrodu je potrebné zvoliť podľa závažnosti ochorenia.

Ženy patriace do prvej a druhej kategórie môžu rodiť „klasicky“, no počas celého pôrodu je potrebné pozorne sledovať stav pacientky. V úvodných fázach pôrodu sa odporúča, aby pacientka ležala na boku. Aby sa znížila záťaž a stres rodičky, je potrebné tlmiť bolesť epidurálnou analgézou. Okrem potlačenia bolesti je možné v prípade potreby pri tejto analgéze ukončiť pôrod aj cisárskym rezom.

U pacientok so srdcovým ochorením 3. a  4. stupňa sa „klasický“ pôrod neodporúča, gravidita by sa mala ukončiť cisárskym rezom. Veľkú pozornosť treba venovať pacientke nielen počas pôrodu, ale aj po ňom, pretože prudká zmena v organizme môže zapríčiniť rapídne zhoršenie zdravotného stavu pacientky. Preto je nutná spolupráca pôrodníka s kardiológom a s anestéziológom.

Poruchy krvného obehu
Nízky tlak, čiže chronická hypotónia, je trochu podceňovaná diagnóza, keďže nemá v gravidite až také závažné dôsledky pre ženu a plod ako vysoký tlak. Nepríjemné sú však jeho prejavy, ku ktorým patria závraty, mdloby, únava, znížená výkonnosť, pričom s postupujúcou tehotnosťou sa môžu tieto príznaky stupňovať. Medzi závažnejšie dôsledky patrí možnosť potratu, predčasného pôrodu či zaostávanie plodu v raste.

„Liečba“ je založená na úprave výživy a životosprávy, kde dôležitú úlohu hrá striedanie primeraného telesného pohybu a odpočinku.

K ďalším poruchám krvného obehu patrí syndróm kompresie vény cava, čiže syndróm stlačenia dolnej dutej žily. Tento syndróm sa objavuje v poslednej tretine gravidity, niekedy aj priamo počas pôrodu. Dochádza k nemu pri ľahu na chrbte, keď zväčšená maternica stláča dolnú dutú žilu, čím sa sťaží prúdenie krvi do srdca. K typickým príznakom tohto syndrómu patrí zrýchlenie činnosti srdca, pokles krvného tlaku, potenie, nevoľnosť. Pri CTG zázname možno zaznamenať zmenu oziev srdca plodu – tzv. alterácia oziev, ktorá je zapríčinená nedokysličením plodu. Pri zmene polohy – stačí, ak si žena ľahne nabok – sa stav rýchlo upraví.

Anémia
Ľahšia či ťažšia forma anémie vzniká prakticky u každej tehotnej ženy. Základným faktorom spôsobujúcim vznik anémie je nárast objemu krvi, pričom sa zvyšuje objem plazmy „na úkor“ iných zložiek. Celkovo tak nastáva zníženie hodnôt hemoglobínu, čiže červeného krvného farbiva.

Ľahké formy anémie dokáže zdravý organizmus kompenzovať a nemajú ani žiaden nepriaznivý vplyv na graviditu. No pri ťažších chronických anémiách vznikajú komplikácie, ktorými sa organizmus vlastne „bráni“ proti „príčine“ anémie – hrozí riziko potratu, predčasného pôrodu, zaostávanie plodu v raste, príp. hrozí odumretie plodu. Pri pôrode dochádza k ohrozeniu zdravia matky, pretože nie je vytvorená dostatočná rezerva s ohľadom na straty krvi pri pôrode.

Napriek tomu, že organizmus ženy počas gravidity dokáže oproti normálnemu stavu zvýšiť vstrebávanie železa, najčastejšou príčinou anémie je práve nedostatok železa. Diagnóza sa stanoví na základe krvného obrazu.

V rámci liečby je potrebné dbať na vyváženú stravu, pričom dôležitým zdrojom železa je mäso. Často je potrebné podávať aj preparáty s obsahom železa. Zároveň sa treba snažiť zo stravy vylúčiť také nápoje a potraviny, ktoré zhoršujú vstrebávanie železa, napr. čaj, káva. Pôrodom liečba nekončí, preto zvýšené nároky na potrebu železa pretrvávajú aj v období dojčenia.

Ďalšie formy anémie môžu súvisieť s nedostatkom kyseliny listovej či vitamínu B12, čo možno v súčasnosti s úspechom upraviť. Pri nedostatku kyseliny listovej treba dbať na dostatok zeleniny a ovocia, zvlášť listovej zeleniny.

Ťažšie formy anémie sa vyskytujú v týchto prípadoch:

Poruchy zrážanlivosti krvi
Počas gravidity sa obvykle zvyšuje zrážanlivosť krvi, čo možno považovať za určitú prípravu organizmu na čo najrýchlejšie zastavenie krvácania po pôrode. Žiaľ, tým stúpa riziko vzniku trombózy, a to hlavne v dolných končatinách a v oblasti malej panvy. Ak sa táto diagnóza u pacientky potvrdí, podáva sa nízkomolekulárny heparín, ktorý zrážanlivosť krvi zníži a vysadí sa tesne pred pôrodom, aby sa zrážanlivosť na obdobie pôrodu zvýšila. (Heparín sa môže podávať v odôvodnených prípadoch aj preventívne.) Ak pôrod prebehne v poriadku, je vhodné v liečbe heparínom pokračovať.

Ďalšie poruchy zrážanlivosti počas gravidity môžu poukazovať aj na nejakú vrodenú poruchu zrážanlivosti krvi, alebo môže ísť o poruchy získané počas gravidity, ktoré sa môžu prejaviť pri komplikáciách (predčasné odlučovanie placenty, embólia plodovou vodou, preeklampsia, septický potrat).

Osobitná pozornosť sa venuje krvným stratám počas pôrodu a po pôrode, kde pri nadmernej strate krvi môže dôjsť k vyčerpaniu faktorov zodpovedných za zrážanie krvi, čo môže mať pre ženu fatálne následky.

Pľúcne ochorenia
Medzi pľúcne ochorenia môžeme zaradiť rôzne zápaly pľúc, bronchiálnu astmu, tuberkulózu.

Zápal pľúc zapríčinený baktériami (bakteriálny zápal pľúc) sa lieči antibiotikami. V súčasnosti je k dispozícii dostatočne široké spektrum antibiotík, z ktorých možno vybrať také, ktoré možno podávať aj v čase gravidity. Podobne sa postupuje, ak ide o mykoplazmový zápal pľúc. Ťažší priebeh mávajú vírusové zápaly pľúc, na ktoré bežná antibiotická liečba nezaberá – v týchto prípadoch je potrebné aplikovať virostatickú liečbu.

Bronchiálna astma sa vyskytuje asi u jednej zo sto tehotných žien. Asi u jednej tretiny tehotných sa priebeh ochorenia počas gravidity zlepší, u jednej pätiny sa zhorší a u zvyšnej časti ostáva bezo zmeny.

V súčasnosti pri správnej liečbe a sledovaní gravidity zo strany špecialistu nie je obava o nepriaznivý dopad na graviditu. V prípade potreby je možné kortikoidy alebo látky na rozširovanie dýchacích ciest podávať aj počas gravidity. Pozornosť treba venovať vedeniu pôrodu. Ak pacientka v rámci liečby astmy berie kortikosteroidy, možno ich dávku s ohľadom na záťaž organizmus primerane zvýšiť. Ak je pri vedení pôrodu potrebná anestézia, treba uprednostniť epidurálnu anestéziu (tlmenie bolesti je vhodné aj pri bežnom vaginálnom pôrode, pretože znižuje stres a záťaž pacientky).

Pľúcna tuberkulóza sa donedávna považovala vo vyspelých krajinách za ochorenie „minulosti“, čiže málokto pripúšťa možnosť, že by mohol na tuberkulózu ochorieť. Žiaľ, prehlbovaním sociálnych rozdielov, nedostatočnou zdravotnou uvedomelosťou určitých skupín obyvateľstva a vďaka celosvetovej migrácii dochádza k zvyšovaniu rizika výskytu tuberkulózy. Najzávažnejší zdroj ochorenia predstavujú práve utečenci, ktorí k nám prichádzajú z oblastí s výskytom tuberkulózy. Na Slovensku je situácia zatiaľ veľmi dobrá, pozornosť však treba venovať ženám, u ktorých došlo ku kontaktu s chorými osobami.

V ďalšej časti budeme pokračovať ochoreniami tráviaceho traktu, obličiek, močových ciest a kožnými ochoreniami.