Most do ticha: mutizmus

Most do ticha: mutizmus
13.9.2016 v kategórii Dieťa, autor PaedDr. Mária Magátová, liečebný pedagóg, foto: istockphoto.com

Možno ste sa už niekedy stretli s dieťaťom, ktoré pri stretnutí s vami odmietlo odpovedať na pozdrav, ktoré mlčalo, hoci ste sa ho spýtali najobyčajnejšie veci, ktoré sa skrylo za „maminu sukňu“, keď ste mu podali cukrík... Možno sa vám zdalo toto dieťa tvrdohlavé, možno zanovité, možno neposlušné a nevychované.

Termín výberové mlčanie – elektívny mutizmus (EM) zaviedol do odbornej literatúry švajčiarsky detský psychiater M. Tramer. V roku 1934 popísal niekoľko prípadov detí, ktorých mlčanie sa nevyskytovalo ako generalizovaný príznak, ale len v styku s určitým okruhom osôb. Mutizmus (z latin. mutus – nemý) znamená neprítomnosť alebo stratu rečových prejavov, ktorá nie je podmienená organickým poškodením nervového systému, je to strata reči. Je to prechodný funkčný stav, kedy dieťa nehovorí, neodpovedá na otázky, reaguje nanajvýš posunkami, stráni sa ľudí, pretože sa vyhýba rozhovorom.

Elektívny mutizmus (z latin. eligere – vyberať, mutus – nemý) nastáva vtedy, keď sa onemenie zužuje iba na určité osoby alebo situácie. Niektorí nesprávne označujú elektívny mutizmus ako dobrovoľnú nemotu (aphrasia voluntaria). Dieťa síce nehovorí zdanlivo dobrovoľne, ale v skutočnosti mlčí preto, že má neurotické zábrany. Dojem zdanlivej dobrovoľnosti vzniká v dôsledku toho, že dieťa s niekým hovoriť môže a s niekým nie.

Prečo vznikne problém „onemenia“?

Spravidla je mlčanie viazané na detský vek. Vzniká zvyčajne ako následok extrémne vystupňovaných obáv zo zlyhania v určitej situácii alebo pri kontakte s určitými osobami.

Príčin vzniku môže byť viac:

1.) bezprostredne pôsobiace situácie, ktoré onemenie vyvolali (akútna psychotrauma) – napr. začiatok školskej dochádzky, zmena prostredia z dôvodu sťahovania sa, neprimeraný trest, výsmech a i.;

2.) predispozičné faktory dané osobnostnou konštitúciou a vplyvmi, ktoré sú dlhodobo frustrujúce.
a) faktory, ktoré ovplyvňujú celkovú funkčnosť dieťaťa, jeho prispôsobivosť a  sociabilitu (intelektový deficit, rečová chyba, telesná handicap),
b) rodinné faktory – príliš ochranná výchova spojená so strachom z odlúčenia, najčastejšie od matky, alebo naopak príliš prísna výchova a nadmerné trestanie s nedostatkom emocionálnej podpory, závažné konflikty medzi rodičmi spojené s „bojom o dieťa“, súrodenecká rivalita,
c) osobnostné rysy – úzkostlivosť, pocity viny a neschopnosti, opozičné správanie, úsilie o manipuláciu okolia,
d) chronický stres – prísni učitelia, strach z trestu, zo spolužiakov;

3.) udržiavacie momenty ako pretrvávanie vyššie spomenutých vplyvov a reakcia okolia na mutizmus (tresty, výsmech, izolácia, „podplácanie“ dieťaťa a nátlak, aby prehovorilo).

Elektívny mutizmus sa zaraďuje medzi neurózy reči, vzhľadom na to, že jeho existencia je takmer vždy neurotického charakteru. Pri rečových neurózach sa však pomerne často vyskytuje aj nález ľahkej mozgovej dysfunkcie, takže nie vždy ide o čisté neurózy. Mechanizmus vzniku neuróz, reakcií strachom a úzkosťou možno vysvetliť aj pomocou princípov učenia, vychádzajúc z predpokladu, že strachu sa človek učí – napr. ak má dieťa určitú rečovú chybu, za ktorú sa mu ostatní vysmievajú, vyhýba sa verbálnemu kontaktu, stráni sa ľudí. Jeho mlčanie sa týmto spôsobom upevňuje. Keď mlčí, nikto sa mu nevysmieva. Vyhýbanie sa ľuďom a mlčanie sa v ňom upevní ako úspešná reakcia. Preto je úzkostné správanie veľmi rezistentné voči náprave. Možno predpokladať, že tento nevhodný mechanizmus pôsobí u väčšiny mutistických detí, nakoľko vyše 50 % mutistov má pridružené aj rečové poruchy.

Ako sa prejavuje onemenie? Dieťatko len mlčí, alebo má aj iné ťažkosti?

Príznaky elektívneho mutizmu sú viazané na určité situácie alebo určité osoby. Mutistické dieťa vie hovoriť, ale v určitom prostredí alebo s určitými osobami komunikovať odmieta. V iných situáciách je však jeho verbálna produkcia pre komunikáciu dostatočná. Spravidla nerozpráva v škole alebo v inom prostredí mimo domova, pričom s rodičmi normálne komunikuje. Sú ale známe aj opačné prípady.

V ľahších prípadoch dieťa síce v určitej situácii nehovorí, ale reaguje aspoň neverbálne. Na požiadanie podá hračku alebo obrázok, splní prosbu alebo ľahký príkaz, nevyhýba sa pohladeniu, prijme i podanú ruku. Neverbálna komunikácia môže byť u niektorých detí zachovaná. Niekedy môže byť prítomný i šepot alebo jednoslovné odpovede. V zásade sa dieťatko správa normálne, ale nehovorí.

V ťažších formách elektívneho mutizmu je situácia zložitejšia. Dieťa sa nepohne z miesta, kŕčovito sa pridŕža stoličky, tvári sa celkom nevýrazne, niekedy je i bledé a pôsobí vystrašene. Nereaguje na predložené hračky a obrázky, neplní drobné žiadosti, nekomunikuje ani neverbálne. Objektívne možno pozorovať značne vystupňované napätie vo svaloch, viditeľné aj na zovretých rukách. Po pokuse pohladenia alebo podania ruky sa ešte viac zvýši svalový tonus i napätie. Niekedy sa dieťa ani nepohne, inokedy sa uhýba alebo sedí len pri matke a schováva si tvár.

Dôsledkom mutizmu je celkové zníženie funkčnosti dieťaťa. Nezvláda situácie, ktoré sú vzhľadom na jeho vek a mentálnu úroveň primerané. Znižuje sa kvalita jeho života a miera sociálnej adaptácie. Dieťa druhotne trpí ďalšími negatívnymi vplyvmi – izoláciou a výsmechom zo strany rovesníkov, trestami zo strany rodičov alebo psychológov, pocitmi viny a rôznymi formami nátlaku, len aby prehovorilo. Mlčanie však môže prinášať aj zisky. Dieťa sa stáva centrom pozornosti a starostlivosti. Získava tak bezprostredný pocit uspokojenia, ktorý poruchu upevňuje. Druhotným ziskom tiež môže byť vyhnutie sa odpovedaniu v škole, zakrytie slabostí v schopnostiach a vedomostiach. Hoci sa dieťaťu niektorí spolužiaci vysmievajú, niektorí ho i obdivujú. Ich obdiv je nasmerovaný na jeho odvahu. Dieťa totiž mimoriadne „neposlušným“ spôsobom nerešpektuje učiteľove žiadosti, ktorými sa snaží prelomiť jeho mlčanie.

Okrem dominantného príznaku sa u detí s EM vyskytujú viaceré nápadné špecifiká v charaktere osobnosti a v celkovom správaní. Najčastejšie ide o deti zdržanlivé, utiahnuté, ostýchavé, bojazlivé, nápadne neisté v styku s cudzími, najmä dospelými ľuďmi, príliš senzitívne, ľahko zraniteľné posmechom, s odmietavým správaním a náladovou rozladenosťou.

Elektívny mutizmus sa najčastejšie vyskytuje v predškolskom veku alebo na začiatku školskej dochádzky. Zvýšené nároky sociálneho prostredia (školy) a dovtedy neobvyklá autorita učiteľa pôsobia na dieťa tak, že odmieta komunikovať. Výskyt mierne prevažuje u dievčat.

Koľko potrvá, kým začne dieťa opäť hovoriť?

Pretrvávanie mutizmu je rôzne. Niekedy vymizne po niekoľkých hodinách (situačný mutizmus – bežné prejavy dieťaťa, ktoré sú krátkodobé a psychologicky jasne zrozumiteľné – napr. prechodné nehovorenie v novom prostredí, nehovorenie v súvislosti s trémou a pod.), niekedy po pár týždňoch (tranzientný mutizmus – najčastejší, ktorý zvyčajne často súvisí so začatím školskej dochádzky a v priebehu roka sa spontánne upraví). Niekedy však mutizmus pretrváva aj niekoľko mesiacov či rokov. Existuje i reaktívny mutizmus – čo je stav, ktorý vznikne náhle, v zrejmej časovej súvislosti s jasne danou vyvolávajúcou psychotraumou. Táto forma má kratší priebeh a trvanie, nakoľko po odstránení vyvolávajúcej príčiny, či stresového zážitku, mlčanie prestane. V niektorých prípadoch môže pozvoľne prejsť do zajakavosti.

Ako sa dá pomôcť mlčiacemu dieťaťu?

Náprava mutizmu je zameraná v prvom rade na odstránenie príčiny (traumy), ktorá mutizmus vyvolala. Používa sa kombinácia niekoľkých spôsobov.

Psychoterapeutické metódy majú v liečbe mutizmu prvoradý význam. Vhodné je postupné nadväzovanie verbálneho kontaktu v skupine iných detí – napr. terapia hrou a počiatočné využívanie neverbálneho kontaktu, s postupným posilňovaním verbalizácie. Využívajú sa techniky, ktoré sa uplatňujú pri neurózach všeobecne. Využíva sa účinný priamy boj s príznakmi – tzn. aktívne úsilie o ich ovládnutie alebo naopak odpútanie od príznakov,  asertívny tréning, postupné zdolanie strachu a psychické otužovanie (znamená to včasnú prípravu na záťažovú situáciu).

V rámci psychiatrického pôsobenia sa podáva medikamentózna terapia, niekedy je potrebná aj hospitalizácia na psychiatrickom oddelení. Lieky sú v prípade elektívneho mutizmu viac-menej doplnkovou terapiou. Aplikujú sa najmä pri združených emočných poruchách a pri snahe o potlačenie úzkosti v kontakte s inými osobami. Liečba má znížiť úzkosť mutistických detí a  má teda funkciu podpory a posilnenia psychoterapeutických metód. Umožňuje rýchlejšie a efektívnejšie „naštartovanie“ a ďalšiu pracovnú výdrž.

V logopedickej starostlivosti o dieťa s EM sa čoraz viac presadzujú kolektívne metódy: rozličné hry v karty, rolové hry, kolektívne improvizačné hry, rytmické cvičenia a pohybové hry, spočiatku bez vyžadovania rečových prejavov atď., pri ktorých sa vystupňuje emocionálna zaangažovanosť do tej miery, že dieťa zabudne na reč a spontánne sa prejaví slovom, zvolaním, vetou. Na tieto prejavy sa zo strany okolia zdanlivo nereaguje, podobne ako sa predtým nereagovalo na mlčanie. Ďalšia možnosť ako nadviazať počiatočnú komunikáciu s dieťaťom je tiež hravá: dieťa ostane samotné v inej miestnosti a dospelý si s ním telefonuje. V súvislosti s logopedickou starostlivosťou je dôležité spomenúť aj špeciálne opatrenia v škole. Tie oznamuje pedagógom najčastejšie logopéd, príp. psychológ písomnou formou. Hlavnou zásadou špeciálneho pedagogického prístupu je neupozorňovať na dieťa, dať mu príležitosť vykonávať úlohy, ktoré nevyžadujú rečový prejav, nežiadať, aby slovne odpovedalo, nenápadne u neho podporovať chuť k vyjadreniu sa. Pre tento účel je vhodné použiť zborovú recitáciu, spoločné čítanie a spev. Ak sa stane, že sa mutistický žiak rečovo prejaví, učiteľ to prijíma ako prirodzený jav. Svoju spokojnosť dá najavo celkom nenápadne, napríklad úsmevom alebo pohladením.

Liečebná pedagogika je svojím prístupom významným aspektom korekcie mutizmu. Najdôležitejším faktorom je vytvorenie terapeutického vzťahu, ktorý je predpokladom na rozvinutie prvotných kontaktov a následne hlbokého vzťahu. Ten býva charakterizovaný akceptáciou, autentickosťou a bezpečím. Liečebný pedagóg vytvára podmienky a hľadá možnosti na rozvinutie a uplatnenie schopností a daností dieťaťa a spoločne s ním ich realizuje. Terapeut ponúka aktuálne podnety, posilňuje sebakompetenciu, emocionálne a sociálne „zakotvuje“ dieťa, organizuje výchovné vplyvy, požiadavky a zážitky. Cvičenia a postupy vyberá tak, aby boli bezprostredne užitočné, plánuje zážitky radosti, vytvára pozitívne životné perspektívy, podporuje kreativitu a pozitívnu aktivitu. Celkom špecifické možnosti liečby mutizmu sa núkajú prostredníctvom jednotlivých liečebnopedagogických metód. Využitie neverbálneho spôsobu komunikácie je významné v terapii hrou, muzikoterapii, v činnostnej terapii, v arteterapii, v dramatoterapii, v biblioterapii a v psychomotorickej terapii. Mnoho prvkov z jednotlivých prístupov môžu použiť i samotní rodičia pri výchove svojich mlčiacich (ale i inak úzkostných) detí.

Ako môžu pomôcť rodičia svojmu mlčiacemu dieťaťu?

Predchádzaniu mutizmu sa musí v prvom rade venovať rodina. Práve v rodine sa však vyskytuje viacero chýb vo výchove, ktoré majú na dieťa negatívny dopad. Závažnou chybou rodičovskej výchovy býva strašenie detí školou. Rodičia nemajú dieťa školou strašiť, ale majú ho na ňu pripravovať. Chýb rodičov, s ktorými treba tiež pracovať, je však viac. Ide napr. o neprimerané a najmä nespravodlivé tresty, nútenie detí do rozhovorov, nadmerný záujem, prehnaná pochvala a búrlivé reakcie, keď dieťa prehovorí. I keď dospelý takto koná v dobrej snahe dieťaťu pomôcť, v skutočnosti strhuje dieťa späť a poruchu prehlbuje.

V prevencii a korekcii je rozhodujúci aj spôsob výchovy. Výchovou úzkostných i mutistických detí možno znížiť prejavy do tej miery, aby neprinášali dieťaťu ďalšie ťažkosti a nepríjemnosti. Vzhľadom k hlbokému zakotveniu týchto rysov, si netreba klásť vysoké ciele. I rodičom treba neustále pripomínať, že nemôžu úplne zmeniť osobnosť dieťaťa, ale že mu môžu aj tak účinne pomáhať. Môžu mu dodávať istotu, sebadôveru, pocit bezpečia. Naučiť dieťa, aby účinne hospodárilo so svojimi silami a ovládalo svoje slabosti. Vybudovať mu určitý systém „poistiek“, ktoré dieťaťu včas signalizujú nebezpečenstvo zlyhania. Dospelí – najmä rodičia – majú tendenciu sľubovať deťom odmenu alebo hroziť im trestom, len aby prehovorili. Vynucovanie sľubov alebo sľubovanie odmien za hovorenie nemá význam. Dieťa v dobrej snahe všetko sľúbi. Nasleduje však sklamanie a strata možnosti získať odmenu, keďže dieťa nie je schopné sľub dodržať. V tejto situácii pôsobí frustrácia priam nežiaduco. Pri zvládaní komunikačného bloku je dôležitý presne opačný postup. Tváriť sa, že všetko je v poriadku, aj keď dieťa nehovorí. Zaujať postoj: „síce nehovoríš, ale nie je to nič mimoriadne, nikto sa tomu nečuduje“.