Srdcové chyby detí

Srdcové chyby detí
12.8.2016 v kategórii Dieťa, autor MUDr. Michala Holáňa, foto: istockphoto.com

Podozrenie na srdcovú chybu dieťaťa prináša do rodiny strach a obavy, ktoré sú mnohokrát neopodstatnené. Prečo je tomu tak, ako prebieha kardiologické vyšetrenie a čo podmieňuje vznik srdcových chýb...

Správne fungovanie ľudského organizmu nevyhnutne závisí od neustáleho prísunu krvi s kyslíkom a živinami do všetkých jeho častí. Na tomto procese sa podieľa malá pumpička veľkosti zovretej päste, naše srdce. Poruchy jej funkcie, anatómie a štruktúry nazývame srdcovými chybami.  

S akými srdcovými chybami detí sa musia deti najčastejšie popasovať

Najprv by som srdcové chyby rozdelil na dve hlavné skupiny, na vrodené a získané. V detskej populácii výraznejšie prevažujú chyby vrodené. V súčasnosti, keď je zdravotnícka technika na vysokej úrovni, posúva sa diagnostika srdcových chýb do novorodeneckého a dojčenského obdobia.

Novorodenci a dojčatá majú iné chyby týkajúce sa kardiovaskulárneho systému ako staršie deti alebo dospelí. Najčastejšie prichádzajú do kardiologickej ambulancie so šelestom na srdci, ktorý detská lekárka začuje pri prvej, či druhej kontrole po ich príchode z pôrodnice.

U starších detí sa okrem šelestov objavujú problémy s intoleranciou námahy, zadýchavaním sa, točením hlavy, odpadávaním, nevoľnosťou či vysokým krvným tlakom. 

Spomínali ste, že najčastejšie sa u detí stretávame so šelestom. Je šelest vážnou srdcovou chybou?

Šelest na srdci nie je srdcová chyba, je to zvuk, ktorý sám osebe ešte nemusí znamenať nič. Je to však prvá informácia, ktorá nás upozorní na možnú chybu. „Pani doktorka našla na srdiečku šelest. Má moje dieťa srdcovú chybu?“

Túto otázku nám kladú rodičia veľkej skupiny detí. V 90 – 95 % však ide o šelesty fyziologické, akcidentálne, tiež sa nazývajú aj benígne. Sú to zvuky, ktoré hemodynamicky, teda obehovo organizmus dieťaťa nezaťažia a nie sú závažné.

Šelest vzniká určitou turbulenciou kvapaliny pri zvýšenej prietokovej rýchlosti. Napríklad ak z vodovodného kohútika pustíme vodu pomaly, laminárne, nepočujete žiaden zvuk. Ak však zväčšíme prietok, voda začne syčať.

Krv je rovnako ako voda tekutina, ktorá prechádza cez ústia, cievy či otvory. Akonáhle začne mať zrýchlený, teda turbulentný tok, začneme ju reálne počuť, a práve tento zvuk nazývame šelest. Úlohou kardiológa je povedať rodičom, o aký druh šelestu ide. Či vzniká na podklade organického nálezu, srdcovej chyby, alebo či je to nevinný šelest, ktorého sa nemusia obávať.

Čo podmieňuje vznik šelestu?

Ak máme spojené dve nádoby s rôznym tlakom, tekutina prechádza z nádoby s vyšším tlakom do tej s nižším. Rovnako je to aj pri srdci. V tehotenstve a po narodení majú obidve komory rovnaký tlak, preto, aj keby sa u novorodenca vyskytoval defekt komorového septa, nepočuli by sme ho.

Akonáhle sa však tlaky začnú meniť, krv začne tiecť tlakovým gradientom v smere do komory s nižším tlakom. Čím viac tlak stúpa, tým väčšie množstvo krvi tečie a tým väčší šelest počujeme. Šelest môže byť spôsobený buď nejakou organickou príčinou – u novorodencov sú to rôzne zúženia, t. j. stenózy chlopní, alebo zúžením výtokových traktov, rôznymi defektmi, či insuficienciou jednotlivých chlopní.

Tieto šelesty sú teda na organickom podklade a vždy predznamenávajú srdcovú chybu rôznej závažnosti. Šelest zapríčinený neorganickými príčinami môžeme počuť u detí s celkom zdravým srdiečkom, ale napríklad s menším počtom červených krviniek a tým aj redšou krvou.

Čím je krv redšia, tým skôr počujeme turbulenciu aj pri zdravom srdci. Šelest tiež často počujeme, ak má dieťa teplotu. Pri teplote akcia srdca stúpa a krv preteká rýchlejšie. Okrem toho býva veľmi často v ľavej komore takzvané „falošné tendo“. Je to šľacha, ktorá prebieha krížom cez ľavú komoru. Pri prietoku krvi táto šľacha vibruje ako struna na gitare a my počujeme typický, „muzikálny“ šelest. Hemodynamicky nemá na detský organizmus žiadny negatívny vplyv a nespôsobuje zdravotné problémy. 

Rozlišujeme cyanotické a necyanotické srdcové chyby. Môžete nám objasniť, aký je medzi nimi rozdiel?

Cyanotické srdcové chyby sú také, kde sa do systémového obehu dostáva neokysličená krv, teda tá, ktorá pôvodne mala tiecť do pľúc. Pri týchto srdcových chybách má detská koža typické modré zafarbenie, čo je tiež znak nedostatku saturácie krvi kyslíkom. A práve toto sfarbenie označujeme pojmom cyanóza, hovoríme tomu aj „modré deti“, čiže deti s ťažkými srdcovými chybami. Opäť musíme vykonať všetky potrebné vyšetrenia, aby sme zistili, či zmodranie bolo zapríčinené srdcovou chybou, alebo inými vonkajšími faktormi. Malé dieťa je totiž veľmi citlivé na zmeny teplôt, a preto, ak ho vykúpeme a necháme čo i len chvíľu v chladnejšej miestnosti, akrálne časti (prsty, pery, nos) môžu mať tiež modrastý nádych.  Ak je krv dostatočne saturovaná  kyslíkom, deti sú ružové. Poznáme typické srdcové chyby, ktoré označujeme ako cyanotické a sú to závažné vrodené srdcové chyby. Avšak aj „ružové“ deti môžu mať ťažkú až kritickú srdcovú chybu. Sama cyanóza preto ešte nereflektuje závažnosť srdcovej chyby.

Aký je rozdiel medzi vrodenými a získanými srdcovými chybami?

Vrodené srdcové chyby vznikajú pri vnútromaternicovom vývine, kedy neprebehnú všetky vývojové etapy v srdci tak, ako by mali. Štatistika hovorí, že 0,8 percenta medzi narodenými deťmi sú deti so srdcovou chybou. Na Slovensku je to teda približne okolo 300 – 400 detí ročne. Dieťa sa však môže narodiť so zdravým srdiečkom, no srdcovú chybu získa v priebehu života. Poznáme napríklad vírusy, ktoré majú veľký vzťah ku srdcovému svalu. Najmä v minulosti boli známe angíny spôsobené určitým typom streptokoka, ktorý mal vplyv na rôzne tkanivá tela a aj na srdce. Tieto činitele dokážu poškodiť srdcové chlopne, alebo zmeniť funkciu srdcového svalu.

Akú úlohu zohráva pri srdcových chybách dedičnosť?

Sú určité srdcové chyby, ktoré sa prenášajú dedične z generácie na generáciu, alebo ktoré sú viazané na určitý typ genetického ochorenia. Je známe, že deti s Downovýn syndrómom majú 42 až 50 % výskyt ťažkej srdcovej chyby, ktorá sa volá „AV kanálový typ defektu predsieňového a komorového septa“.  Niektoré chyby sa však vyskytujú len u daného jedinca a neprenášajú sa. Kardiológovia vždy úzko spolupracujú s genetikmi, pretože každý prípad je individuálny a potrebuje osobitý prístup.

S akými problémami k vám prichádzajú staršie deti?

Pri starších deťoch v predškolskom a školskom veku sa taktiež stretávame s rôznymi formami šelestov. Veľmi často sa však stáva, že dieťa sa skôr zadýcha, nevládze za ostatnými, odpadáva, točí sa mu hlava, je mu zle. Pre vývoj organizmu je problematické najmä pubertálne obdobie. Vieme, že v tomto období organizmus jedinca rýchlo rastie, vznikajú hormonálne zmeny... V podstate je to jedna veľká prestavba ľudského organizmu. Celkovo ide o skupinu problémov neurovegetatívneho systému. V tele totiž máme dva systémy. Jeden, ktorý ovládame (keď chcem pohnúť rukou, pohnem ňou) a jeden, ktorý neovládame (autonómne nervstvo). Autonómne nervstvo napríklad zužuje cievy, keď nám je zima, alebo, naopak, rozširuje ich, keď sa potíme. Ak dlhšie ležíme a postavíme sa, mierne sa nám rozbúši srdce. Aby nám pod vplyvom gravitácie pri stoji neodtiekla krv do nôh, cievy sa v končatinách zúžia, akcia srdca sa zrýchli a zvýši sa krvný tlak. Toto sú reakcie, ktoré zabezpečujú dostatok krvi pre centrálny nervový systém. V pubertálnom období sa môže stať, že práve táto vnútorná regulácia nie je v organizme taká, aká by mala byť. Cievy sa pri náhlom postavení naopak rozšíria, dieťaťu poklesne tlak a dostane závrat. Typické pre tento stav je rýchle prebratie sa z odpadnutia. U detí v predpubertálnom a pubertálnom období sú najčastejšie problémy spojené práve s odpadávaním a náhlym poklesom krvného tlaku. Tieto problémy však netreba bagatelizovať, pretože ich  môžu spôsobovať aj iné ochorenia kardiovaskulárneho systému, a tiež môžu byť sprievodným javom mnohých iných problémov s centrálnou nervovou sústavou. Deti treba vyšetriť nielen kardiologicky, aby sme vylúčili ako vrodené srdcové chyby, tak i získané srdcové chyby, ale i neurologicky.    

Pokiaľ príde do vašej ambulancie dieťa s príznakmi srdcovej chyby, aké vyšetrenia musí absolvovať?

Existuje celý balík kardiologických vyšetrení. Veda a technika ide veľkou rýchlosťou vpred. Ešte pred 30 – 40 rokmi by sa takémuto dieťaťu urobilo EKG, doktor by popočúval srdiečko, prípadne urobil nejaké testy a povedal by svoj záver. V súčasnosti máme ultrazvukové prístroje, ktoré nám ukážu celú anatómiu srdca, ako pracujú chlopne, srdcový sval, ako ním preteká krv, či tam nie sú nejaké defekty. Pomocou ultrazvuku dokážeme vylúčiť obrovské percento možných srdcových chýb. Čo sa týka diagnostiky, ultrazvuk je v kardiológii nepochybne „číslo 1“. Od dobrej diagnostiky sa následne odvíja dobrý manažment – zlá diagnostika, zlý manažment.

Keď teda príde dieťa ku kardiológovi, ten sa v prvom rade pýta na rodinnú anamnézu. Pokiaľ sa v rodine dieťaťa vyskytujú nejaké srdcové chyby, okamžite vieme, kde sa máme orientovať. Ďalšou časťou je osobná anamnéza, kde v centre záujmu je samotné dieťa. Pýtame sa, aké bolo novorodenecké, dojčenské obdobie, či nebýval modrý, alebo často chorý, či napríklad neodpadával, alebo nemal šelest. Všetky tieto informácie nás navigujú určitým smerom. Až potom prichádza na rad samotné vyšetrenie.

Lekár si pozrie, ako je pacient vyvinutý, či nie je hypotrofický, či má správnu farbu kože, pozrie na brucho, či niektoré orgány nie sú zväčšené. Následne popočúva srdce, nahmatá pulzy na rôznych častiach tela. Potom nasleduje EKG, ktoré znázorňuje elektrickú aktivitu srdca. Záznam EKG nás informuje o tom, ako sa šíri elektrický signál v rámci srdca. Tento signál má určitú cestu, ktorou by mal ísť. Na EKG zázname môžeme sledovať elektrickú aktivitu srdca, šírenie elektrických vzruchov, prípadne patologické centrá vzniku elektrickej aktivity. Súčasťou vyšetrenie je aj spomínaný ultrazvuk, ktorý nám ukazuje anatomické pomery, rozmery a funkciu srdcových štruktúr. Taktiež robíme pomocné vyšetrenia krvi, vyšetrenie saturácie kyslíka. U starších detí, ktoré majú problémy s odpadávaním alebo únavnosťou, používame ergometrické vyšetrenie na bicykli, či  Schelongové testy, ktoré nám pomôžu ohodnotiť neurovegetatívny systém.

Dajú sa niektoré choroby srdca zistiť aj v prenatálnom štádiu vývoja dieťaťa?

Áno, hovoríme tomu prenatálna kardiológia. Jej začiatky sa datujú do 80. rokov 20. storočia, do obdobia vzniku ultrazvuku, keď vyšetrujúcich začal zaujímať aj vzhľad samotného dieťaťa. Boli to však veľmi jednoduché prístroje a ich výsledky neboli dostačujúce. Pri kvalite súčasných ultrazvukov vieme jednoznačne vylúčiť všetky závažnejšie srdcové chyby. S istotou dokážeme pred narodením povedať, či dieťa bude mať zdravé srdce a ak aj nie, o akú komplikáciu ide, a najmä dokážeme povedať matke, aké sú možnosti a prognóza. Niekedy sa dá srdcová chyba po narodení veľmi jednoduchým zásahom odstrániť a dieťa bude zdravé. Prenatálna kardiológia je multidisciplinárny odbor, úzko spolupracuje aj s genetikmi. Pokiaľ urobí genetik genetický rozbor a vidíme, že srdcová chyba je spojená s ďalším genetickým problémom a pokiaľ sa zachytí včas, žena má možnosť tehotenstvo prerušiť. Sú totiž určité genetické chyby, ktoré sú známe tým, že aj pokiaľ by sa dieťa narodilo, čaká ho rýchla smrť. Týka sa to napríklad tzv. Edwardsovho syndrómu, pri ktorom deti, aj keď sa narodia a prežívajú, takmer 100 % z nich do roka zomiera a je preto neetické ich operovať. Pri týchto chybách sme nútení nechávať vývoj detí na prírode.

Kardio slovníček

Aorta – cieva, ktorá zásobuje organizmus okysličenou krvou.

Arytmia – porucha alebo nepravidelnosť srdcového rytmu.  

Cyanóza – modré sfarbenie kože a slizníc spôsobené nedostatočným okysličením krvi.

Echo – ultrazvuková metóda, ktorá umožňuje zobrazenie anatómie srdca a jeho funkcie.

Hemoglobín – bielkovina v červených krvinkách, ktorá prenáša kyslík. 

Hypertenzia – vysoký krvný tlak.

Chlopňa – štruktúra pôsobiaca ako ventil, ktorý zabraňuje spätnému toku krvi. V srdci sú 4 chlopne.

Insuficiencia (regurgitácia) – nedomykavosť chlopne. V dôsledku poškodenia svojej štruktúry umožňuje uzavretá chlopňa spätný tok krvi.

Kardiomyopatia – ochorenie srdcovej svaloviny. 

Koronárne artérie – cievy privádzajúce krv do srdcového svalu.

Koronárny sínus – žila odvádzajúca krv zo srdcového svalu do pravej predsiene.

Ľavá predsieň – dutina srdca, ktorá prenáša okysličenú krv prostredníctvom štyroch pľúcnych žíl z pľúc.

Ľavá komora – dutina srdca čerpajúca okysličenú krv do celého tela.

Myokard – srdcový sval, ktorý umožňuje činnosť srdca ako pumpy.

Perikard – vak, v ktorom sa srdce nachádza. 

Saturácia kyslíka – stupeň nasýtenia krvi kyslíkom. 

Stenóza – zúženie.

Tachykardia – rýchly srdcový rytmus.