Neurofibromatóza – jedna z tisícich zriedkavých chorôb
V skupine tzv. zriedkavých (ojedinelých) ochorení je zatiaľ diagnostikovaných asi 7 000 (nejde o konečné číslo). Každé z nich postihuje menej ako 5 z 10 000 ľudí.
Ich liečba je nielen mimoriadne nákladná, ale aj otázna, pretože vzorka pacientov, na ktorej by sa účinky lieku a liečebné postupy mohli vyhodnocovať, je na výskumné účely malá.
Prečítajte si: Lupus: Nevyspytateľné ochorenie s rozmanitými príznakmi
O aké choroby ide v prípade zriedkavých diagnóz?
Príčinou vzniku väčšiny zriedkavých chorôb sú najmä genetické poruchy, ale aj špecifické škodlivé vplyvy počas tehotenstva či v ranom detstve, pričom je u daných pacientov tzv. genetická náchylnosť na určité ochorenie.
Ďalšiu skupinu zriedkavých ochorení tvoria veľmi ojedinelé infekčné, autoimunitné ochorenia a niektoré druhy nádorových chorôb. Udáva sa, že v Európe trpí zriedkavými ochoreniami asi 8 – 10 % ľudí, čo nie je malé číslo.
Prvé prejavy sa objavujú zväčša už v detstve, no niektoré dajú o sebe vedieť až v dospelosti. Medzi známejšie patria: spinálna svalová atrofia, neurofibromatóza, chondrodysplázia, Rettov syndróm, Crohnova choroba, Kaposiho sarkóm ap.
Ktoré ochorenie bleskovo odvodní organizmus vášho drobčeka? Pozor na rotavírusovú gastroenteritídu!
Aký je život pacientov s ojedinelými ochoreniam?
Je náročný aj v tom, že o diagnostike a liečbe daného ochorenia chýbajú dostatočné informácie. Ak daným ochorením trpí iba pár ľudí v krajine, odborníci majú málo poznatkov z praxe.
Európska únia aj v tomto smere už podniká kroky vo vytváraní registrov, ktoré zhromažďujú o týchto ochoreniach informácie, aby si jednotlivé krajiny mohli medzi sebou vymieňať poznatky a spolu sa tak prispievalo k tvorbe mechanizmov, ktoré uľahčia život takto diagnostikovaným pacientom a napomôžu vývoju potrebných liekov.
Pretože, hoci sa väčšina zriedkavých chorôb nedá úplne vyliečiť, skorá diagnostika a symptomatická liečba môžu výrazne zvýšiť kvalitu a dĺžku života chorých.
Čo je neurofibromatóza (NF)?
Jedným z najčastejších zriedkavých dedičných ochorení, diagnostikovaných už v detskom veku, je neurofibromatóza. Existujú dva typy tohto ochorenia.
Druhý typ NF2 je zriedkavejší a je zapríčinený mutáciou génu lokalizovanou na chromozóme 22. U detí je častejší typ NF1.
O jeho špecifických prejavoch, výskyte a aj o tom, aký život čaká nositeľov tohto ochorenia, nám porozprávali dve odborníčky z 2. detskej kliniky DFNsP v Bratislave, primárka MUDr. Anna Hlavatá, PhD., MPH, a MUDr. Anna Rybárová, nakoľko toto pracovisko sa problematike NF venuje už niekoťko desaťročí.
Nádorové ochorenia u detí
Neurofibromatóza 1. typu (NF1)
"Je známa z minulosti aj ako von Recklinghausenova choroba. Názov dostala podľa doktora Friedricha von Recklinghausena, ktorý v roku 1887 ako prvý popísal klinický obraz tohto ochorenia. Súčasný názov sa ujal kvôli typickým podkožným útvarom (neurofibrómom), ktoré v priebehu ochorenia vznikajú.
Celosvetovo sa ochorenie v populácii vyskytuje s pravdepodobnosťou 1 ku 3 000. Na Slovensku sa predpokladá podobná frekvencia výskytu. Ochorenie nie je podmienené pohlavím, rasou, ani etnickým pôvodom,“ hovorí na úvod MUDr. Hlavatá.
Downov syndróm - známy, neznámy
Genetická definícia neurofibromatózy
Ako sme už spomenuli, neurofibromatóza 1. typu je geneticky podmienené ochorenie. MUDr. Rybárová:
„Je spôsobené mutáciou v NF1 géne, ktorý sa nachádza na krátkom ramienku 17. chromozómu. Následkom tejto mutácie dochádza k vzniku zmenenej bielkoviny – neurofibromínu, ktorý má dôležitú funkciu v regulácii bunkového rastu a množenia, najmä v nervovom, kožnom a kostnom tkanive.
Mutácia sa prenáša z postihnutého rodiča na dieťa s pravdepodobnosťou 50 %. Polovica jedincov s týmto ochorením však toto ochorenie nezdedila. Nová mutácia v NF1 géne vznikla u nich buď pred počatím v pohlavných bunkách, alebo vo ve¾mi skorých štádiách vnútromaternicového vývoja (počas embryonálneho vývinu).“
Ako sa prejavuje neurofibromatóza?
Ochorenie má viacero typických prejavov, ktorých rozsah a závažnosť sú rôznorodé. Z doterajších pozorovaní je známe, že toto postihnutie u niektorých pacientov je také mierne, že za celý život u nich choroba ani nie je diagnostikovaná.
Avšak určitá skupina pacientov má aj závažné prejavy. MUDr. Hlavatá upozorňuje na to, čo musí by pri diagnostike choroby zachované: „Aby sa z klinického hľadiska mohlo u daného pacienta hovori o diagnóze NF1, je potrebné splnenie dvoch, prípadne viacerých nasledujúcich podmienok:
- 6 alebo viac kožných škvŕn farby „bielej kávy“ („cafe-au-lait“) väčších ako 5 mm v predpubertálnom veku, alebo väčších ako 15 mm v postpubertálnom veku,
- pehy v oblasti kožných záhybov, najmä v oblasti pazúch a slabín,
- drobné výrastky na dúhovke, známe ako tzv. Lischove noduly,
- tumor zrakového nervu – optický glióm,
- 2 alebo viaceré neurofibrómy akéhokoľvek typu, alebo 1 plexiformný neurofibróm (neurofibróm zasahujúci súčasne viacero nervov),
- porušený vývoj niektorých kostí (deformácia klinovej kosti lebky a dlhých kostí kostrového systému – najmä píšťaly),
- zistená NF1 u prvostupňového príbuzného.“
Menej časté znaky neurofibromatózy
Okrem typických znakov NF1 sa u pacientov môžu vyskytnú aj iné príznaky, ktoré môžu i nemusia priamo súvisieť s ochorením.
Avšak, ako zhodne upozorňujú p. doktorky, hoci väčšina týchto príznakov nemusí ma akútny priebeh, alebo sa vyskytujú iba ojedinele, je potrebné o nich pacienta informovať. Medzi tieto príznaky patria:
- bolesti hlavy, poruchy rovnováhy,
- očné zmeny: znížená zraková ostrosť, výpadok v zornom poli, škúlenie,
- iné útvary v podkoží (hemangiómy)
- bolesti, alebo tŕpnutie na rôznych miestach tela,
- zhoršenie sluchu,
- chybné držanie tela, asymetria končatín,
- predčasný nástup puberty,
- vysoký krvný tlak,
- poruchy učenia: porucha pozornosti, hyperaktivita.
„Deti s neurofibromatózou môžu mať aj poruchy priestorového videnia, môžu dosahovať nižšie výsledky v testoch zameraných na hodnotenie rečového prejavu, čítania, učenia a matematických schopností.
Pomerne často sa u detí s neurofibromatózou pozorujú poruchy učenia, hypreaktivita, alebo porucha pozornosti v kombinácii s hyperaktivitou.“
Závažné prejavy neurofibromatózy
V detskom veku sú zriedkavé, v dospelosti ich výskyt stúpa. MUDr. Rybárová: „Z funkcie neurofibromínu ako proteínu ovplyvňujúceho rast a množenie buniek vyplýva, že pri porušenej funkcii môže dochádza k nadmernému bunkovému deleniu a tiež ku vzniku zhubných nádorov (MPNST-nádory periférnych nervových buniek, astrocytóm, rabdomyosarkóm, Wilmsov tumor oblièky, feochromocytóm, karcinoid) a malignít krvotvorných buniek.
Celkovo majú pacienti s neurofibromatózou 4 až 6-krát vyššie riziko vývoja zhubného ochorenia v porovnaní s priemernou populáciou.“
Kedy sa objavujú prvé znaky ochorenia?
Znaky ako kožné abnormality – škvrny farby bielej kávy, pehy v podpazuší a slabinách a kostné abnormality – sú často pozorovateľné už pri narodení, alebo v dojčenskom období.
Pred pubertou a v období puberty môžu prejavy pribúda. MUDr. Hlavatá: „V predškolskom veku je možné spozorovať poruchy videnia, sluchu a držania tela.
V predpubertálnom a pubertálnom období sa začínajú objavovať kožné neurofibrómy a Lishove noduly. Pre NF1 je typické, že minimálne 2 diagnostické znaky sa prejavia najneskôr do 10. roku života.
Vzhľadom na to, že mnohé z týchto znakov sú vekovo závislé, definitívna diagnóza z klinického hľadiska môže trvať aj niekoľko rokov.“
Na priebeh ochorenia majú významný vplyv aj hormonálne zmeny počas puberty a u žien počas tehotenstva, kedy častejšie dochádza k zvýrazneniu prejavov ochorenia.
Genetická diagnostika
Pre diagnostiku NF1 je prínosné genetické vyšetrenie, ktoré je dostupné aj na Slovensku. Avšak, ako upozorňuje MUDr. Rybárová, „na základe výsledku molekulovo-genetického vyšetrenia sa doposiaľ nedá spoľahlivo určiť vývoj a priebeh ochorenia od detstva až do dospelosti. U jedincov, u ktorých chýba celý gén, sa však predpokladá závažnejší priebeh ochorenia.“
Na koho sa možno obrátiť v prípade neurofibrózy?
V praxi na ochorenie ako prvý zväčša rodičov upozorní pediater pri bežnej prehliadke dieaa. Avšak čas od prvého podozrenia po samotné stanovenie diagnózy je dlhý a pre rodinu namáhavý. Rodičia často tápajú v neistote.
Na koho sa obráti, ak je toto ochorenie zriedkavé a ve¾a odborníkov s ním nemá skúsenosti? MUDr. Hlavatá radí rodičom, čo robiť:
„Starostlivosť o pacientov s diagnózou NF1 je multidisciplinárna. Najdôležitejší je kontakt s takým pediatrom – internistom, ktorý s monitorovaním tohto ochorenia má skúsenosti a koordinuje ostatné vyšetrenia.
Takéto špecializované centrum je aj na 2. detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave. Pri sledovaní pacientov s NF1 sú v určitých intervaloch robené aj interné, kožné, neurologické, očné, ortopedické, endokrinologické, prípadne onkologické vyšetrenia.“
Pacientom sa odporúča pravidelné sledovanie v 6 až 12-mesačných intervaloch, ktoré pozostáva z hodnotenia ukazovateľov vnútorného prostredia, hematologických parametrov a tiež hormonálneho profilu pacienta.
V prípade potreby sa indikujú zobrazovacie vyšetrenia (USG, RTG, MRI, CT) na vylúčenie orgánového postihnutia.
Liečba neurofibromatózy – ak áno, aká?
Neurofibromatóza sa, žiaľ, stále zaraďuje medzi ochorenia, ktorých príčina – genetická mutácia – sa nedá liečebne ovplyvniť. Liečba sprievodných znakov je zameraná na monitorovanie vzniku a zmierňovanie ťažkostí.
Ozrejmuje MUDr. Hlavatá: „Nedá sa zatiaľ účinne zabráni rastu neurofibrómov. Je však možné ich v indikovaných prípadoch chirurgicky odstráni.
Zahraničné štúdie doposiaľ nepreukazujú presvedčivé výsledky liečby, ktoré by ovplyvnili nadmerný rast neurofibrómov. Vedecké bádanie v tejto oblasti je však veľmi intenzívne a predpokladá skoré rozšírenie terapeutických možností pre túto skupinu pacientov.
Z typických príznakov NF1 je však možné ovplyvniť nadmerný rast zrakového nervu a tiež zhubné nádory, a to chemoterapiou pod vedením onkológa.“
Starostlivosť o dieťa s NF1
Ak sa rodič dozvie, že jeho diea trpí týmto závažným ochorením, je pochopiteľné, že ho zaplaví vlna strachu a neistoty. Ako však konštatuje MUDr. Rybárová:
„U väčšiny pacientov má neurofibromatóza mierny až stredne ťažký priebeh, komplikácie zväčša nie sú život ohrozujúce a väčšina pacientov s NF1 žije plnohodnotný život.“
Rodičia však napriek tomu musia o svoje dieťatko dbať viac. Základom správnej starostlivosti je tzv. „bdelé sledovanie“. „Zahŕňa pravidelné lekárske prehliadky a sledovanie vývoja zdravotného stavu dieaa. V tomto sledovaní hrá rodič nezastupiteľnú úlohu a svojím pozorovaním môže prispieť ku zlepšeniu starostlivosti do najvyššej možnej miery.“
MUDr. Rybárová upozorňuje rodičov detí s touto diagnózou ešte na niečo. „Vzhľadom na vyššiu pravdepodobnosť vzniku porúch učenia by tieto deti mali podstúpi kompletné neurologické a psychologické vyšetrenie ešte pred nástupom do školy.
V prípade, že diea už navštevuje základnú školu a prejavia sa poruchy učenia alebo pozornosti, je potrebné požiadať o vyšetrenie a testovanie so zameraním na hodnotenie verbálnych a vizuálnych schopností.
V prípade, ak diea nezvláda bežné študijné nároky, po porade so psychológom sa odporúča špeciálny študijný plán.“
(Ne)očkovať?
Ak lekár neurčí inak, deti s NF1 nemajú stanovené žiadne diétne ani pohybové obmedzenia. Vzhľadom na časté chybné držanie tela u týchto detí je primeraná pohybová aktivita dokonca žiaduca.
Ako je to však napr. s očkovaním? Rodičia sú v pomykove, nemôže prípadné podanie vakcíny, laicky povedané, „chorobu naštartovať“ alebo zrýchli jej príznaky? MUDr. Hlavatá hovorí: „Očkovanie nie je kontraindikované. Deti s NF1 môžu by riadne zaočkované ako ostatná detská populácia.“
Autizmus - Metódy liečby
Cystická fibróza – krutá diagnóza
Prognóza detí s neourofibromatózou
Aký život nás čaká? Táto myšlienka zaznieva po odznení diagnózy v hlavách rodičov asi každý deň. Závažnosť tohto ochorenia je aj v jeho veľkej nevyspytateľnosti.
Ako na záver konštatujú MUDr. Hlavatá a MUDr. Rybárová: „Neurofibromatóza je vo všeobecnosti považovaná za progresívne ochorenie, čo znamená, že väčšina príznakov sa s vekom stupňuje.
Napriek tomu sa u niektorých pacientov stav vekom nemení a zostáva rovnaký po celý život. Žiadnemu pacientovi preto nie je možné jednoznačne predpovedať, ako sa bude jeho ochorenie vyvíjať.
Aj medzi prvostupňovými príbuznými sa môžu prejavy líši. Vo všeobecnosti väčšina ľudí s NF1 má mierne až stredne závažné príznaky.
Väčšina sa dožíva rovnakého priemerného veku, ako ostatná populácia. V literatúre sa popisuje priemerné skrátenie veku dožívania o 15 rokov. Ak sa aj prejavia komplikácie, väčšinou nie sú život ohrozujúce.“
