Neurofibromatóza – jedna z tisícich zriedkavých chorôb

Neurofibromatóza  – jedna z tisícich zriedkavých chorôb
4.7.2017 v kategórii Dieťa, autor PaedDr. Dagmar Baluchová, foto: istockphoto.com

V skupine tzv. zriedkavých (ojedinelých) ochorení je zatiaľ diagnostikovaných asi 7 000 (nejde o konečné číslo). Každé z nich postihuje menej ako 5 z 10 000 ľudí.

Ich liečba je nielen mimoriadne nákladná, ale aj otázna, pretože vzorka pacientov, na ktorej by sa účinky lieku a liečebné postupy mohli vyhodnocovať, je na výskumné účely malá.

Prečítajte si: Lupus: Nevyspytateľné ochorenie s rozmanitými príznakmi

O aké choroby ide v prípade zriedkavých diagnóz?

Príčinou vzniku väčšiny zriedkavých chorôb sú najmä genetické poruchy, ale aj špecifické škodlivé vplyvy počas tehotenstva či v ranom detstve, pričom je u daných pacientov tzv. genetická náchylnosť na určité ochorenie.

Ďalšiu skupinu zriedkavých ochorení tvoria veľmi ojedinelé infekčné, autoimunitné ochorenia a niektoré druhy nádorových chorôb. Udáva sa, že v Európe trpí zriedkavými ochoreniami asi 8 – 10 % ľudí, čo nie je malé číslo.

Prvé prejavy sa objavujú zväčša už v detstve, no niektoré dajú o sebe vedieť až v dospelosti. Medzi známejšie patria: spinálna svalová atrofia, neurofibromatóza, chondrodysplázia, Rettov syndróm, Crohnova choroba, Kaposiho sarkóm ap.

Ktoré ochorenie bleskovo odvodní organizmus vášho drobčeka? Pozor na rotavírusovú gastroenteritídu!

Aký je život pacientov s ojedinelými ochoreniam?

Je náročný aj v tom, že o diagnostike a liečbe daného ochorenia chýbajú dostatočné informácie. Ak daným ochorením trpí iba pár ľudí v krajine, odborníci majú málo poznatkov z praxe.

Európska únia aj v tomto smere už podniká kroky vo vytváraní registrov, ktoré zhromažďujú o týchto ochoreniach informácie, aby si jednotlivé krajiny mohli medzi sebou vymieňať poznatky a spolu sa tak prispievalo k tvorbe mechanizmov, ktoré uľahčia život takto diagnostikovaným pacientom a napomôžu vývoju potrebných liekov.

Pretože, hoci sa väčšina zriedkavých chorôb nedá úplne vyliečiť, skorá diagnostika a symptomatická liečba môžu výrazne zvýšiť kvalitu a dĺžku života chorých.

Čo je neurofibromatóza (NF)?

Jedným z najčastejších zriedkavých dedičných ochorení, diagnostikovaných už v detskom veku, je neurofibromatóza. Existujú dva typy tohto ochorenia.

Druhý typ NF2 je zriedkavejší a je zapríčinený mutáciou génu lokalizovanou na chromozóme 22. U detí je častejší typ NF1.

O jeho špecifických prejavoch, výskyte a aj o tom, aký život čaká nositeľov tohto ochorenia, nám porozprávali dve odborníčky z 2. detskej kliniky DFNsP v Bratislave, primárka MUDr. Anna Hlavatá, PhD., MPH, a MUDr. Anna Rybárová, nakoľko toto pracovisko sa problematike NF venuje už niekoťko desaťročí.   

Nádorové ochorenia u detí

Neurofibromatóza 1. typu (NF1)

"Je známa z minulosti aj ako von Recklinghausenova choroba. Názov dostala podľa doktora Friedricha von Recklinghausena, ktorý v roku 1887 ako prvý popísal klinický obraz tohto ochorenia. Súčasný názov sa ujal kvôli typickým podkožným útvarom (neurofibrómom), ktoré v priebehu ochorenia vznikajú.

Celosvetovo sa ochorenie v populácii vyskytuje s pravdepodobnosťou 1 ku 3 000. Na Slovensku sa predpokladá podobná frekvencia výskytu. Ochorenie nie je podmienené pohlavím, rasou, ani etnickým pôvodom,“ hovorí na úvod MUDr. Hlavatá. 

Downov syndróm - známy, neznámy

Genetická definícia neurofibromatózy

Ako sme už spomenuli, neurofibromatóza 1. typu je geneticky podmienené ochorenie. MUDr. Rybárová:

„Je spôsobené mutáciou v NF1 géne, ktorý sa nachádza na krátkom ramienku 17. chromozómu. Následkom tejto mutácie dochádza k vzniku zmenenej bielkoviny – neurofibromínu, ktorý má dôležitú funkciu v regulácii bunkového rastu a množenia, najmä v nervovom, kožnom a kostnom tkanive.

Mutácia sa prenáša z postihnutého rodiča na dieťa s pravdepodobnosťou 50 %. Polovica jedincov s týmto ochorením však toto ochorenie nezdedila. Nová mutácia v NF1 géne vznikla u nich buď pred počatím v pohlavných bunkách, alebo vo ve¾mi skorých štádiách vnútromaternicového vývoja (počas embryonálneho vývinu).“ 

Ako sa prejavuje neurofibromatóza?

Ochorenie má viacero typických prejavov, ktorých rozsah a závažnosť sú rôznorodé. Z doterajších pozorovaní je známe, že toto postihnutie u niektorých pacientov je také mierne, že za celý život u nich choroba ani nie je diagnostikovaná.

Avšak určitá skupina pacientov má aj závažné prejavy. MUDr. Hlavatá upozorňuje na to, čo musí by pri diagnostike choroby zachované: „Aby sa z klinického hľadiska mohlo u daného pacienta hovori o diagnóze NF1, je potrebné splnenie dvoch, prípadne viacerých nasledujúcich podmienok:

  • 6 alebo viac kožných škvŕn farby „bielej kávy“ („cafe-au-lait“) väčších ako 5 mm v predpubertálnom veku, alebo väčších ako 15 mm v postpubertálnom veku,
  • pehy v oblasti kožných záhybov, najmä v oblasti pazúch a slabín,
  • drobné výrastky na dúhovke, známe ako tzv. Lischove noduly,
  • tumor zrakového nervu – optický glióm,
  • 2 alebo viaceré neurofibrómy akéhokoľvek typu, alebo 1 plexiformný neurofibróm (neurofibróm zasahujúci súčasne viacero nervov),
  • porušený vývoj niektorých kostí (deformácia klinovej kosti lebky a  dlhých kostí kostrového systému – najmä píšťaly),
  • zistená NF1 u prvostupňového príbuzného.“

Menej časté znaky neurofibromatózy

Okrem typických znakov NF1 sa u pacientov môžu vyskytnú aj iné príznaky, ktoré môžu i nemusia priamo súvisieť s ochorením.

Avšak, ako zhodne upozorňujú p. doktorky, hoci väčšina týchto príznakov nemusí ma akútny priebeh, alebo sa vyskytujú iba ojedinele, je potrebné o nich pacienta informovať. Medzi tieto príznaky patria:

  • bolesti hlavy, poruchy rovnováhy,
  • očné zmeny: znížená zraková ostrosť, výpadok v zornom poli, škúlenie,
  • iné útvary v podkoží (hemangiómy)
  • bolesti, alebo tŕpnutie na rôznych miestach tela,
  • zhoršenie sluchu,
  • chybné držanie tela, asymetria končatín,
  • predčasný nástup puberty,
  • vysoký krvný tlak,
  • poruchy učenia: porucha pozornosti, hyperaktivita.

„Deti s neurofibromatózou môžu mať aj poruchy priestorového videnia, môžu dosahovať nižšie výsledky v testoch zameraných na hodnotenie rečového prejavu, čítania, učenia a matematických schopností.

Pomerne často sa u detí s neurofibromatózou pozorujú poruchy učenia, hypreaktivita, alebo porucha pozornosti v kombinácii s hyperaktivitou.“

Závažné prejavy neurofibromatózy

V detskom veku sú zriedkavé, v dospelosti ich výskyt stúpa. MUDr. Rybárová: „Z funkcie neurofibromínu ako proteínu ovplyvňujúceho rast a množenie buniek vyplýva, že pri porušenej funkcii môže dochádza k nadmernému bunkovému deleniu a tiež ku vzniku zhubných nádorov (MPNST-nádory periférnych nervových buniek, astrocytóm, rabdomyosarkóm, Wilmsov tumor oblièky, feochromocytóm, karcinoid) a malignít krvotvorných buniek.

Celkovo majú pacienti s neurofibromatózou 4 až 6-krát vyššie riziko vývoja zhubného ochorenia v porovnaní s priemernou populáciou.“

Kedy sa objavujú prvé znaky ochorenia?

Znaky ako kožné abnormality – škvrny farby bielej kávy, pehy v podpazuší a slabinách a kostné abnormality – sú často pozorovateľné už pri narodení, alebo v dojčenskom období.

Pred pubertou a v období puberty môžu prejavy pribúda. MUDr. Hlavatá: „V predškolskom veku je možné spozorovať poruchy videnia, sluchu a držania tela.

V predpubertálnom a pubertálnom období sa začínajú objavovať kožné neurofibrómy a Lishove noduly. Pre NF1 je typické, že minimálne 2 diagnostické znaky sa prejavia najneskôr do 10. roku života.

Vzhľadom na to, že mnohé z týchto znakov sú vekovo závislé, definitívna diagnóza z klinického hľadiska môže trvať aj niekoľko rokov.“

Na priebeh ochorenia majú významný vplyv aj hormonálne zmeny počas puberty a u žien počas tehotenstva, kedy častejšie dochádza k zvýrazneniu prejavov ochorenia.

Genetická diagnostika

Pre diagnostiku NF1 je prínosné genetické vyšetrenie, ktoré je dostupné aj na Slovensku. Avšak, ako upozorňuje MUDr. Rybárová, „na základe výsledku molekulovo-genetického vyšetrenia sa doposiaľ nedá spoľahlivo určiť vývoj a priebeh ochorenia od detstva až do dospelosti. U jedincov, u ktorých chýba celý gén, sa však predpokladá závažnejší priebeh ochorenia.“

Na koho sa možno obrátiť v prípade neurofibrózy? 

V praxi na ochorenie ako prvý zväčša rodičov upozorní pediater pri bežnej prehliadke dieaa. Avšak čas od prvého podozrenia po samotné stanovenie diagnózy je dlhý a pre rodinu namáhavý. Rodičia často tápajú v neistote.

Na koho sa obráti, ak je toto ochorenie zriedkavé a ve¾a odborníkov s ním nemá skúsenosti? MUDr. Hlavatá radí rodičom, čo robiť:

„Starostlivosť o pacientov s diagnózou NF1 je multidisciplinárna. Najdôležitejší je kontakt s takým  pediatrom – internistom, ktorý s monitorovaním tohto ochorenia má skúsenosti a koordinuje ostatné vyšetrenia.

Takéto špecializované centrum je aj na 2. detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave. Pri sledovaní pacientov s NF1 sú v určitých intervaloch robené aj interné, kožné, neurologické, očné, ortopedické, endokrinologické, prípadne onkologické vyšetrenia.“

Pacientom sa odporúča pravidelné sledovanie v 6 až 12-mesačných intervaloch, ktoré pozostáva z hodnotenia ukazovateľov vnútorného prostredia, hematologických parametrov a tiež hormonálneho profilu pacienta.

V prípade potreby sa indikujú zobrazovacie vyšetrenia (USG, RTG, MRI, CT) na vylúčenie orgánového postihnutia.

Liečba neurofibromatózy – ak áno, aká?

Neurofibromatóza sa, žiaľ, stále zaraďuje medzi ochorenia, ktorých príčina – genetická mutácia – sa nedá liečebne ovplyvniť. Liečba sprievodných znakov je zameraná na monitorovanie vzniku a zmierňovanie ťažkostí.

Ozrejmuje MUDr. Hlavatá: „Nedá sa zatiaľ účinne zabráni rastu neurofibrómov. Je však možné ich v indikovaných prípadoch chirurgicky odstráni.

Zahraničné štúdie doposiaľ nepreukazujú presvedčivé výsledky liečby, ktoré by ovplyvnili nadmerný rast neurofibrómov. Vedecké bádanie v tejto oblasti je však veľmi intenzívne a predpokladá skoré rozšírenie terapeutických možností pre túto skupinu pacientov.

Z typických príznakov NF1 je však možné ovplyvniť nadmerný rast zrakového nervu a tiež zhubné nádory, a to chemoterapiou pod vedením onkológa.“

Starostlivosť o dieťa s NF1
Ak sa rodič dozvie, že jeho diea trpí týmto závažným ochorením, je pochopiteľné, že ho zaplaví vlna strachu a neistoty. Ako však konštatuje MUDr. Rybárová:

„U väčšiny pacientov má neurofibromatóza mierny až stredne ťažký priebeh, komplikácie zväčša nie sú život ohrozujúce a väčšina pacientov s NF1 žije plnohodnotný život.“

Rodičia však napriek tomu musia o svoje dieťatko dbať viac. Základom správnej starostlivosti je tzv. „bdelé sledovanie“. „Zahŕňa pravidelné lekárske prehliadky a sledovanie vývoja zdravotného stavu dieaa. V tomto sledovaní hrá rodič nezastupiteľnú úlohu a svojím pozorovaním môže prispieť ku zlepšeniu starostlivosti do najvyššej možnej miery.“ 

MUDr. Rybárová upozorňuje rodičov detí s touto diagnózou ešte na niečo. „Vzhľadom na vyššiu pravdepodobnosť vzniku porúch učenia by tieto deti mali podstúpi kompletné neurologické a psychologické vyšetrenie ešte pred nástupom do školy.

V prípade, že diea už navštevuje základnú školu a prejavia sa poruchy učenia alebo pozornosti, je potrebné požiadať o vyšetrenie a testovanie so zameraním na hodnotenie verbálnych a vizuálnych schopností.

V prípade, ak diea nezvláda bežné študijné nároky, po porade so psychológom sa odporúča špeciálny študijný plán.“   

(Ne)očkovať?

Ak lekár neurčí inak, deti s NF1 nemajú stanovené žiadne diétne ani pohybové obmedzenia. Vzhľadom na časté chybné držanie tela u týchto detí je primeraná pohybová aktivita dokonca žiaduca.

Ako je to však napr. s očkovaním? Rodičia sú v pomykove, nemôže prípadné podanie vakcíny, laicky povedané, „chorobu naštartovať“ alebo zrýchli jej príznaky? MUDr. Hlavatá hovorí: „Očkovanie nie je kontraindikované. Deti s NF1 môžu by riadne zaočkované ako ostatná detská populácia.“

Autizmus - Metódy liečby

Cystická fibróza – krutá diagnóza

Prognóza detí s neourofibromatózou

Aký život nás čaká? Táto myšlienka zaznieva po odznení diagnózy v hlavách rodičov asi každý deň. Závažnosť tohto ochorenia je aj v jeho veľkej nevyspytateľnosti.

Ako na záver konštatujú MUDr. Hlavatá a MUDr. Rybárová: „Neurofibromatóza je vo všeobecnosti považovaná za progresívne ochorenie, čo znamená, že väčšina príznakov sa s vekom stupňuje.

Napriek tomu sa u niektorých pacientov stav vekom nemení a zostáva rovnaký po celý život. Žiadnemu pacientovi preto nie je možné jednoznačne predpovedať, ako sa bude jeho ochorenie vyvíjať.

Aj medzi prvostupňovými príbuznými sa môžu prejavy líši. Vo všeobecnosti väčšina ľudí s NF1 má mierne až stredne závažné príznaky.

Väčšina sa dožíva rovnakého priemerného veku, ako ostatná populácia. V literatúre sa popisuje priemerné skrátenie veku dožívania o 15 rokov. Ak sa aj prejavia komplikácie, väčšinou nie sú život ohrozujúce.“