Nie je gestóza ako gestóza

Nie je gestóza ako gestóza

9.12.2014 v kategórii Tehotenstvo, autor redakcia MAMA a ja, MUDr. Peter Brenišin, foto: istockphoto.com

Gestóza – termín, s ktorým sa v tehotenskej poradni môže stretnúť nejedna budúca mamička. Ak si však takéto ženy po čase porovnajú svoje zážitky z obdobia gravidity, môžu byť veľmi prekvapené, že u jednej to bola „len gestóza“ a u inej to bol dôvod na hospitalizáciu. V čom je rozdiel?

Gestóza – o čom je reč? Termínom gestóza sa označuje skupina ochorení, ktoré sa vyskytujú len v súvislosti s graviditou, tzn. že po skončení tehotenstva sa tieto ochorenia skončia. Objavujú sa v rôznych štádiách gravidity, pričom môžu mať úplne rozdielny priebeh. Preto gestózy rozdeľujeme na včasné a neskoré.

Včasná gestóza

Objavuje sa v prvej tretine (trimestri) gravidity a prejavuje sa predovšetkým vracaním, preto sa tejto diagnóze hovorí tehotenská hypereméza (hyperemesis gravidarum). Žalúdočná nevoľnosť a vracanie, hlavne v ranných hodinách, patria k najrozšírenejším a najbežnejším „prejavom“ gravidity v prvých mesiacoch tehotnosti. Niektoré ženy ich vôbec nepoznajú, ale väčšina žien sa s nimi stretne, pričom sa môžu prejavovať rozdielnou mierou intenzity. Preto je niekedy rozdiel medzi vracaním ako normálnym sprievodným znakom tehotnosti a chorobným vracaním ťažko postrehnuteľný.

Prečo je to tak? Súčasná medicína ešte nevie celkom presne vysvetliť, aká je skutočná príčina nevoľnosti a vracania. Predpokladá sa súvislosť medzi hormonálnymi zmenami, ich vplyvom na metabolizmus a medzi primeranou adaptáciou na zmenený fyziologický stav. Nadmerné vracanie sa často vyskytuje pri zvýšenej produkcii tehotenského hormónu. Dôležitú úlohu v tomto smere niekedy zohrávajú aj psychologické faktory, predovšetkým osobnosť tehotnej ženy, jej životná situácia a taktiež postoj ku gravidite. Vplyv vracania na celkový stav organizmu tehotnej sa líši podľa stupňa závažnosti. Ľahké nevoľnosti a mierne vracanie (hlavne ráno, ak je žena ešte nenajedená) spravidla len znižujú pocit celkovej pohody.

Liečba ľahkých foriem sa opiera o kvalitné poradenstvo, v rámci ktorého treba zdôrazniť nasledujúce skutočnosti:

  • ľahké formy vracania a nevoľnosti sa vyskytujú často,
  • príznaky zvyčajne pominú do 12. – 14. týždňa tehotnosti,
  • nie je potrebné obávať sa poškodenia plodu,
  • príznaky sú prejavom normálne sa vyvíjajúcej tehotnosti a produkcie hormónov,
  • jesť treba v malých dávkach, v kratších časových intervaloch a medzi jedlami prijímať dostatočné množstvo tekutín,
  • vyhýbať sa ťažkým a mastným jedlám,
  • pred ranným vstávaním sa odporúča v posteli zjesť suchár a vypiť teplý čaj.

Ak sa stav nezlepší pri dodržiavaní vyššie uvedených rád, potom je potrebné užívať lieky proti vracaniu, zvyčajne vo forme čapíkov. Pri ťažkom vracaní, keď je prakticky nemožné prijať akúkoľvek potravu, dokonca ani tekutiny, hrozí celková dehydratácia, pričom sa môžu pripojiť aj metabolické poruchy, dokonca aj poškodenie pečeňových funkcií. V týchto prípadoch je nevyhnutná hospitalizácia pacientky a liečba infúziami. Infúzna liečba sa dopĺňa vitamínmi, liekmi proti vracaniu a liekmi na upokojenie.

Neskorá (EPH-gestóza)

Objavuje sa hlavne v druhej polovici gravidity a sú pre ňu typické tri príznaky:

  • edémy – opuchy nôh, príp. iných častí tela;
  • proteinúria, čiže zvýšené vylučovanie bielkovín močom;
  • hypertenzia, t. j. vysoký krvný tlak.

Ako vyplýva z uvedených príznakov, tento typ gestózy je omnoho vážnejší ako v počiatkoch gravidity. Keďže je kombinácia týchto príznakov typická, práve zo začiatočných písmen symptómov je odvodený jej názov – EPH-gestóza. Samozrejme, niektoré príznaky sa môžu objaviť aj jednotlivo a ak nie sú veľmi výrazné, nemusí to hneď znamenať, že ide o EPH-gestózu. Ak sa však vyskytne čo len jeden symptóm, určite sa bude lekár pýtať aj na možný výskyt ďalších dvoch. Samotná tehotná žena by si mala uvedomiť, že ak sa niektoré tieto „bežné“ tehotenské problémy vyskytnú, a prípadne aj skombinujú, môžu predstavovať závažnú komplikáciu. Nemala by ich preto pred svojím lekárom tajiť, ale naopak – pravdivo ho informovať, lebo len tak môže lekár posúdiť závažnosť jej stavu a prijať potrebné opatrenia. Symptómy EPH-gestózy Edémy (opuchy) samotné nemožno považovať za jednoznačný príznak EPH-gestózy. Edémy, a to aj rozsiahlejšie, sa totiž objavujú i pri normálnom priebehu gravidity. Môžu sa prejaviť nielen na dolných končatinách, kde sa vyskytujú najčastejšie, ale aj na rukách alebo na tvári. Závisí to čiastočne od fázy dňa – ráno sa môže objaviť mierny opuch na tvári, večer skôr na nohách alebo aj na rukách. Opuchy súvisia so zvýšeným množstvom krvi, ktoré cirkuluje v organizme tehotnej ženy, so zmenami v cievnom systéme – žily sú trochu „lenivejšie“ a ťažšie vytláčajú krv z dolných končatín smerom nahor k srdcu. (Aj toto je jeden z dôvodov, prečo tak často v tehotenstve vznikajú kŕčové žily.)

Opuchy môžu signalizovať aj určité problémy s obličkami, ktoré v čase gravidity podstupujú mimoriadnu záťaž, keďže musia denne prečerpať podstatne väčší objem krvi v porovnaní s obdobím pred graviditou. Ku vzniku opuchov prispieva nadváha, svoju úlohu zohráva i dedičná predispozícia ohľadom „kondície“ cievneho systému. Samozrejme, dlhé sedenie či dlhé státie taktiež riziko opuchov zvyšuje. V tejto súvislosti však treba podotknúť, že sú známe aj také výskyty EPH-gestózy, kde sa opuchy objavujú len v minimálnej miere, alebo niekedy sa dokonca vôbec neobjavujú. Proteinúria znamená vylučovanie bielkovín obličkami. Tieto prípady sa vyskytujú aj mimo gravidity – ak sa pri vyšetrení moču zistí prítomnosť bielkovín. Ak však vylučovanie bielkovín obličkami do moču v tehotenstve prekročí určitú hranicu, signalizuje možné preťaženie alebo dokonca poškodenie obličiek u budúcej mamičky. Okrem straty bielkovín je dôležité aj poškodenie stien kapilár, ktoré podporuje zadržiavanie tekutín v tkanivách, takže proteinúria môže zvyšovať výskyt opuchov. Hypertenzia je v tehotnosti defi novaná systolickým („horným“) tlakom nad 140 mmHg a diastolickým („spodným“) tlakom nad 90 mmHg. Ak hodnoty systolického tlaku „vyskočia“ nad 160 mmHg a diastolického tlaku nad 110 mmHg, ide o ťažkú hypertenziu.

Meranie tlaku

Aby bolo možné považovať namerané hodnoty tlaku za neskreslené, je potrebné pri meraní dodržať určité zásady:

  • tlak krvi by sa mal merať v sede, vždy na tom istom ramene (ak si meriate tlak krvi doma, väčšina moderných tlakomerov má priložený slovný alebo kreslený návod pre správne meranie krvného tlaku),
  • prvé meranie sa robí po 5 minútach v pokoji.

Ak je pri prvom meraní zistený vyšší tlak, odporúča sa po 10 minútach meranie zopakovať. Niekedy sa stane, že tlak krvi odmeraný doma a v poradni či v nemocnici sa môže líšiť, pričom ten „domáci“ býva spravidla nižší.

Do úvahy prichádzajú dve príčiny:

  • pri meraní tlaku u lekára niekedy pôsobí tzv. syndróm bieleho plášťa – ak čakáte, ako meranie u lekára dopadne, môže to spôsobiť mierne zvýšenie krvného tlaku;
  • domáci tlakomer nemusí byť celkom spoľahlivý, hlavne ak ho už nejaký čas používate (nemocničné tlakomery musia byť pravidelne prekalibrované, aby sa zaručila presnosť merania).

Vysoký tlak (hypertenzia)

Posudzuje sa podľa toho, v ktorom štádiu tehotenstva bol zistený. Vysoké hodnoty tlaku krvi v prvej polovici gravidity bývajú prejavom hypertenzie existujúcej už pred tehotenstvom. Ak sa hypertenzia objaví až v druhej polovici gravidity, treba myslieť na tieto možnosti:

  • hypertenzia existovala už pred tehotnosťou, pričom hodnoty tlaku krvi v prvej polovici tehotnosti boli dočasne normálne,
  • izolovaná hypertenzia, ktorá sa prvýkrát objavila až v druhej polovici tehotnosti (termín „izolovaná“ znamená, že pacientka nemá iné príznaky EPH-gestózy),
  • ide o príznak komplikovanejšej a závažnejšej EPH-gestózy.

Základ liečby hypertenzie predstavujú tieto opatrenia:

  • odstránenie stresu, častejší odpočinok cez deň,
  • samosledovanie tlaku krvi (žena si pravidelne meria krvný tlak),
  • podávanie antihypertenzných prípravkov,ktoré znižujú a normalizujú tlak krvi,
  • podávanie magnéziových prípravkov (vždy konzultovať s lekárom, hlavne pri ťažších formách gestózy), úprava stravovacích návykov.

Ak liečba v domácom prostredí nie je dostatočne účinná, je potrebné tehotnú hospitalizovať, pričom okrem liečby hypertenzie je dôležité aj intenzívne sledovanie plodu, ktorý môže byť v dôsledku hypertenzie ohrozený.

EPH-gestóza a preeklampsia

V súvislosti s EPH-gestózou treba spomenúť preeklampsiu, ktorá sa taktiež prejavuje súčasným výskytom vysokého tlaku, odpadom bielkovín močom a opuchmi. Pri preeklampsii však ide o ťažšiu formu, resp. „vyšší stupeň“ EPH-gestózy. Zároveň znamená vážne ohrozenie pre matku aj pre plod – považuje sa za štvrtú najčastejšiu príčinu úmrtnosti matiek.

Príčiny vzniku preeklampsie

Keďže preeklampsia predstavuje v podstate ťažšiu formu EPH-gestózy, príčiny vzniku preeklampsie sú v podstate rovnaké. Medzi hlavné rizikové faktory v tomto smere patria:

  • porušenie adaptácie organizmu ženy na tehotnosť, čiže porucha vzťahu imunitného systému matky k cudzorodej bielkovine plodu (považuje sa za základnú a zároveň hlavnú príčinu),
  • prvá gravidita – dve tretiny všetkých foriem preeklampsie sa vyskytujú u prvorodičiek, čo možno vysvetliť práve spomínanou chybnou reakciou imunitného systému matky,
  • vek tehotnej nad 35 rokov alebo veľmi nízky vek ženy (u žien v týchto vekových skupinách býva zhoršená adaptácia na graviditu),
  • genetická predispozícia – t. j. dcéry matiek, ktoré taktiež trpeli preeklampsiou,
  • určité pôrodnícke faktory – napr. viacplodová gravidita (dvojčatá, trojčatá ap.), niektoré poškodenia plodu a placenty (tzv. mola),
  • chronické ochorenia existujúce už pred tehotnosťou, predovšetkým cukrovka (cukrovke v tehotenstve sme sa venovali v predchádzajúcom čísle), vysoký tlak a ochorenie obličiek.

Na začínajúcu preeklampsiu často upozorní náhly prírastok hmotnosti u tehotnej, ktorý môže dosahovať až 1 – 1,5 kg za týždeň.

Dôsledky preeklampsie

Pri preeklampsii môže dôjsť aj k poškodeniu niektorých orgánov. Na prvom mieste tohto zoznamu stoja obličky (napr. radikálne zhoršenie proteinúrie), ohrozená je aj pečeň, centrálny nervový systém, srdce, môže sa narušiť zrážanlivosť krvi. Dôsledky preeklampsie môže „pocítiť“ aj placenta, ktorá má zabezpečovať výživu plodu. Následne sa môže objaviť zaostávanie rastu plodu, predčasné odlučovanie placenty alebo odumretie plodu v maternici. Predčasné odlučovanie placenty ohrozuje nielen plod, ale aj matku – hrozí riziko vykrvácania.

Ak sa preeklampsia nesleduje a nelieči, jej následky môžu byť niekedy až fatálne. Vzniká reálne riziko mozgového opuchu, môže sa objaviť mikrokrvácanie do mozgového tkaniva, poruchy zraku prejavujúce sa napr. mihaním pred očami, bolesti hlavy. Ťažšie prípady môžu vyústiť do eklamptického záchvatu (pripomína „klasický“ epileptický záchvat sprevádzaný typickými kŕčmi). To, že takýto záchvat môže mať vážne negatívne dôsledky na graviditu a plod, ani netreba vysvetľovať.

Z ďalších príznakov možno spomenúť zvýšenú refl exnú dráždivosť spojenú s rozšírením refl exných zón, bolesti v epigastriu (v oblasti žalúdka) a pod pravým rebrovým oblúkom zapríčinené zmenami na pečeni a napínaním pečeňového puzdra, pľúcny opuch, krvácanie na očnej sietnici a ďalšie.

Z uvedeného je zrejmé, že v súvislosti s preeklampsiou existuje dostatok dôvodov na hospitalizáciu tehotnej ženy – ak sa nerieši, spája sa s vysokou materskou úmrtnosťou. Hospitalizáciu neodmietajte ani v prípadoch, keď ide o ľahšiu formu ochorenia, pretože stav tehotnej sa môže kedykoľvek zhoršiť.

Liečba preeklampsie

Liečba je konzervatívna, základom je pokoj na lôžku, sledovanie tlaku krvi, hmotnosti, vylučovanie bielkovín močom a robia sa aj ďalšie laboratórne vyšetrenia v závislosti od iných ochorení tehotnej. Ak dôjde k narušeniu zrážanlivosti krvi, podávajú sa krvné preparáty, aby sa predišlo ohrozeniu života ženy pri pôrode práve z titulu nedostatočnej zrážanlivosti krvi.

A čo plod?

Sledovanie plodu u žien s EPH-gestózou alebo preeklampsiou je veľmi dôležité. Osobitný význam majú ultrazvukové vyšetrenia, hlavne sledovanie prietokov placenty (spomínali sme napr. možné zníženie funkčnosti placenty). Pri týchto vyšetreniach sa zisťuje, do akej miery si placenta „plní“ úlohu transportéra živín pre plod. Pri zhoršení stavu tehotnej a výsledkov laboratórnych vyšetrení, ktoré signalizujú prechod do ťažkej preeklampsie, je potrebné tehotnosť ukončiť, a to aj predčasne – súčasný stav medicíny dáva v tomto ohľade väčšie šance predčasne narodenému dieťatku než plodu ohrozenému preeklampsiou, nehovoriac o možnosti, že gravidná žena môže komplexu preeklamptických faktorov podľahnúť. Z toho dôvodu je rovnako nevyhnutné zabezpečiť stabilizáciu stavu tehotnej ženy.

Po pôrode sa stav ženy, ktorá mala v gravidite primeranú lekársku starostlivosť, spravidla upraví. Pokiaľ bola preeklampsia zapríčinená len zníženou adaptabilitou organizmu počas prvej gravidity, je predpoklad na úspešné otehotnenie a vo väčšine prípadov aj ľahší priebeh gravidity v budúcnosti. V prípadoch, kde sa na vzniku preeklampsie podieľali iné faktory, je potrebné budúcu graviditu posúdiť s gynekológom a prípadne aj s iným špecialistom.

 

 

Komentáre