Cystická fibróza

MUDr. Monika Antošová | 10. marec 2019

foto: istockphoto.com

Cystická fibróza je dedičné ochorenie, prejavujúce sa už od útleho veku. Deti trpiace cystickou fibrózou sa zvyknú nazývať aj slané deti. Cystická fibróza sa síce nedá vyliečiť, ale správnou a včasnou liečbou je možné ovplyvniť priebeh ochorenia a komfort dieťaťa.

Genetickou podstatou CF je mutácia génu (zmena génu) Delta F508, ktorý sa nachádza na 7. chromozóme.

Ak obidvaja rodičia sú nositeľmi chybného génu potom štatisticky sa udáva:

• 25 %-ná možnosť, že dieťa má CF
• 50 %-ná možnosť, že dieťa je nosič génu CF (ochorenie sa u neho neprejaví)
• 25 %-ná možnosť, že dieťa je úplne zdravé, bez chybného génu, teda nie je ani nosičom.

Ak len jeden rodič je nosičom chybného génu, potom:

• polovica potomstva sú zdraví ale nosiči chybného génu
• polovica potomstva sú zdraví, bez mutovaného (chybného) génu

Ochorenie môže vzniknúť aj u rodičov, ktorí nie sú nosičmi a to mutáciou génu pri počatí. Túto zmenu génu môžu vyvolať rôzne škodliviny vonkajšieho prostredia. 

V strednej Európe patrí cystická fibróza k najčastejším dedičným ochoreniam.

• Na Slovensku sa ročné narodí 15-20 detí s cystickou fibrózou.
• Nosičov chybného génu je na Slovensku okolo 250 000. Predpokladá sa, že každý 20-tý človek je nositeľom tohto génu.
• Štatisticky sa udáva, že každému 440-tému manželstvu hrozí počatie dieťaťa s cystickou fibrózou. 

Ktoré orgány sú postihnuté pri cystickej fibróze

Podstatou ochorenia je tvorba hustých viskóznych hlienov, ktoré ovplyvňujú činnosť rôznych systémov tela.

Dýchacie cesty

U zdravého človeka sú sliznice dýchacích a tráviacich ciest pokryté riedkym hlienom. U deti s cystickou fibrózou je tento hlien až 10x hustejší. Očista dýchacích ciest je preto sťažená, nečistoty, ktoré sa dostanú do pľúc sa tam zdržiavajú oveľa dlhšie, poškodzujú pľúca. Pľúca sú takto náchylnejšie k zápalom.

Tráviaci trakt

• V tráviacom trakte spôsobuje hustý hlienu upchanie vývodov podžalúdkovej žľazy, v ktorej sa tvoria enzýmy potrebné pre trávenie. Ak dieťa nemá dostatok týchto enzýmov, nedokáže spracovať prijatú stravu aj pri jej dostatočnom množstve. Výsledkom je neprospievanie.
• U niektorých novorodencov je nepriechodnosť čriev spôsobená smolkou alebo sa  môže  vyvinúť syndróm zahustenej žlče s prejavmi dlhotrvajúcej (obštrukčnej) žltačky, obvykle vo veku 6 – 8 týždňov.

• Tvorba hustých hlienov môže ovplyvniť aj iné orgány, napríklad pečeň, ktorá v neskorých štádiach môže byť postihnutá cirhózou s tvorbou pažerákových kŕčových žíl (ezofagové varixy).

• Nie vždy sú prítomné  rovnako príznaky oboch systémov. Niekedy je výraznejšie neprospievanie, inokedy môžu byť výraznejšie príznaky z postihnutia dýchacích ciest.

Endokrinné žľazy

• Okrem nedostatku tráviacich enzýmov sa postihnutie pankreasu (podžalúdkovej žľazy) môže prejaviť aj nedostatkom inzulínu, čo môže viesť k vývoju cukrovky.

Pohlavné orgány

• Plodnosť u žien  je znížená, ale môžu otehotnieť a donosiť dieťa.

• 98 % mužov s CF nemá vyvinuté semenníkové vývody. U mužov, ktorí ich majú vyvinuté, hustý hlien môže spôsobiť upchanie vývodov v semenníku, tým sa zamedzuje pohyb spermií. Obidve situácie vedú k  neplodnosti u mužov.

Potné žľazy

• Pot detí je slaný, je to z dôvodu narušeného prechodu minerálov do kože. Príčina tohoto defektu nie je jasná.

Príznaky cystickej fibrózy

Príznaky z postihnutia dýchacích ciest

• pretrvávajúci kašeľ, časté zápaly dýchacích ciest, časté zápaly pľúc
• kašeľ, hlavne pri telesnej námahe
• zrýchlené, sipavé, povrchné dýchanie
• časté zápaly pľúc
• astma a  chronický zápal dutín, nosné polypy
• postupujúce trvalé poškodenie pľúc

Príznaky z postihnutia tráviaceho traktu

• znížené vstrebávanie živín zo stravy pre nedostatok tráviacich enzýmov
• chuť do jedla je dobrá, avšak nemusí sa to odraziť  to na hmotnosti
• spomalený rast
• stolica je hustá, masťovitá, objemná, zapáchajúca
• môže byť prítomný chronický zápal podžalúdkovej žľazy
• pomerne častá je u týchto deti nepriechodnosť čreva u novorodencov (mekoniový ileus) alebo oneskorený odchod smolky viac ako po 48 hodinách od narodenia

Iné príznaky

• výrazne slaný pot – často prvá známka u malých detí, pot je 5-6x slanší ako u zdravých detí
• ľahká unaviteľnosť
• výrazná únava a slabosť hlavne v lete v dôsledku straty soli
• paličkovité prsty
• mentálny vývoj je normálny

Diagnostika

Diagnózu je možné stanoviť na základe:

• anamnézy
• klinických príznakov
• laboratórneho vyšetrenia
• genetického vyšetrenia
• komplikácíí ochorenia 

Anamnéza

Ak má dieťa príznaky cystickej fibrózy a v rodine je výskyt ochorenia, diagnóza je pravdepodobná, vyžaduje však genetické potvrdenie.

Klinické príznaky vedúce k diagnóze

• nepriechodnosť čriev v novorodeneckom veku alebo oneskorený odchod smolky
• neprospievanie
• časté infekcie dýchacích ciest, časté zápaly pľúc, zápaly prinosových dutín
• bolesti bruška, časté, objemné masťovité stolice
• slaný pot

Cystická fibróza je dedičné ochorenie, prejavujúce sa už od útleho veku. Deti trpiace cystickou fibrózou sa zvyknú nazývať aj slané deti. Cystická fibróza sa síce nedá vyliečiť, ale správnou a včasnou liečbou je možné ovplyvniť priebeh ochorenia a komfort dieťaťa.

Potný test

Je to jednoduchá metóda, robí sa ambulantne, zisťuje sa množstvo potu na koži po nakvapkaní pilokarpínom. Ak je hodnota menej ako 40mmol/l je nepravdepodobná cystická fibróza. Ak je hodnota medzi 40-60mmol/l, je potrebné zopakovať vyšetrenie, pretože je veľmi podozrivá hodnota. Ak je nad 60mmol/l, takmer s istotou je možné povedať, že sa jedná o cystickú fibrózu.   Pozor: Niektorí pacienti s CF mali v rannom veku aj negatívne hodnoty potného testu.  

Genetická diagnostika. Genetická diagnostika  nie je jednoduchá. Predpokladá sa, že až 1800 mutácií (zmien v géne) môže spôsobiť cystickú fibrózu. Na Slovensku sa robí vyšetrenie na 30 najčastejších mutácii a zachytí sa tým až 85% ochorení.  Na vyšetrenie sa odoberá krv zo žily do špeciálneho média.

Prenatálna diagnostika

Je to diagnostika ochorenia u plodu. Robí sa len v rodinách, kde sa cystická fibróza vyskytla. Je to cielená diagnostika, hľadá sa mutácia (genetická zmena), ktorá je v rodine. Na vyšetrenie je potrebný odber choriových klkov (súčasť placenty) v 11. až 12. týždni tehotenstva, alebo odber plodovej vody do 24. týždňa tehotenstva. Ak je nález pozitívny, rodičia rozhodnú o ďalšom pokračovaní tehotenstva. Na niektorých pracoviskách vo svete sa robí tzv. preimplantačná diagnostika. To znamená, že k splynutiu vajíčka a spermie musí dôjsť v skúmavke (ako pri umelom oplodnení). Z embrya sa odoberú 1-2 bunky, ktoré sa vyšetrenia. Ak bunky neobsahujú chybný gén alebo je v nich prítomný len jeden gén, vloží sa embryo do maternice.

Od 1.2.2009 sa u každého novorodenca robí skríningové vyšetrenie na cystickú fibrózu, takže záchytnosť ochorenia v rannom veku sa určite zlepší. Je dôležité zachytiť toto ochorenie už v novorodeneckom veku, keď dieťa ešte nemá výrazné príznaky. Včasná liečba a primeraná starostlivosť o dieťa predlžuje a uľahčuje život týmto deťom.

Ochorenie cystickou fibrózou sa v súčasnosti nedá vyliečiť, ale správnou liečbou je možné zmierniť príznaky, spomaliť priebeh ochorenia a zlepšiť kvalitu života týchto detí.  

Liečba a liečebné ovplyvňovanie dýchacích ciest

• Antibiotiká pri zápale pľúc sa podávajú  do žily, podávajú sa dlhšie, opakovane, v určitých intervaloch. Vzhľadom na znížené prirodzenú očistu dýchacích ciest dochádza v prieduškách a v pľúcach k pomnoženiu baktérií, preto je potrebná táto opakovaná a častá antibiotická liečba.
• Zrieďovanie hlienu v dýchacích cestách.  K tomu sú nutné inhalácie, dychová rehabilitácia.
• Zamedziť styk s chorou osobou.
• U veľmi závažných stavov príchádza do úvahy aj transplantácia pľúc, avšak zákrok môže byť limitovaný získaním vhodného darcu.

Tráviaci trakt

• Charakteristický je nedostatok tráviacich enzýmov. Tráviace enzýmy sú potrebné na normálne spracovanie potravy. Pre ich prirodzený nedostatok je potrebná ich dodávka vo forme tabliet.
• Potrebný je dostatočný prívod stravy. Vzhľadom na znížené vstrebávanie je potrebný príjem potravy o 20-40% vyšší ako u zdravých rovesníkov.

Lekárska starostlivosť

• Deti sú sledované v centrách pre CF.
• V súčasnosti sú na Slovensku 3 centrá pre deti a 3 pre dospelých pacientov v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach
• Kontroly v centre sú podľa stavu 1-3x za mesiac. Zvyčajne 3x ročne sa deti hospitalizujú kvôli antibiotickej liečbe. V prípade zápalov sa deti liečia taktiež v centre.

Komplikácie cystickej fibrózy

• rozvrat vnútorného prostredia
• obštrukcia (upchanie) čreva
• nevzdušnosť pľúc
• vykašliavanie krvi
• čiastková (ohraničená) cirhóza pečene, pažerákové kŕčové žily
• srdcové komplikácie (hlavne z preťaženia) pri chronickom pľúcnom postihnutí
• zlyhanie dýchania hlavne pri vírusových infekciách pľúc
• zhoršenie stavu v priebehu tehotenstva môže viesť k potratu, predčasnému pôrodu alebo úmrtiu plodu
• psychické problémy u deti

Tieto komplikácie boli častejšie v minulosti, pri neskorej diagnostike a nedostatočnej liečbe. Liečba CF je v neustálom vývoji, čo sa výrazne podieľa na zlepšenom stave deti s týmto ochorením.

• pravidelná strava  bohatá na tuky
• vyšší príjem slaných tekutín v lete a vždy  pri zvýšenom potení, dieťa stráca soľ potom
• denná rehabilitácia podľa špeciálnych postupov
• pravidelný šport
• enzýmy pred každým jedlom
• pravidelné kontroly
• upravené podmienky v škole (dieťa musí kašľať, nesmie potláčať kašľací reflex,  má mať zabezpečenú intimitu pri užívaní liekov, cvičenie na telesnej výchove je vhodné, ale podľa vlastných síl, pitie aj počas hodín - pitný režim je nesmierne dôležitý, umožniť deťom odchod na toaletu vždy, keď potrebujú, brať do úvahu zvýšenú únavu a stav nesústredenia z toho plynúci, nevylučovať deti zo sociálneho kontaktu, nevylučovať ich zo školských výletov a akcií, ovplyvňovať v rozumnej miere správanie spolužiakov k chorému dieťaťu)

Dôležité

Správnou liečbou a dodržiavaním životosprávy sa dosiahne výrazné predĺženie veku pacienta.

Napriek závažnosti diagnózy, je potrebné zdieľať optimizmus spolu s dieťaťom, nezaťažovať jeho psychiku pesimistickým postojom. Beznádej nie je na mieste. Predpokladá sa, že teraz narodené deti s cystickou fibrózou, pri správnej a včasnej liečbe a dobrej životospráve, sa môžu dožiť 40-50 rokov.