Zavádzanie príkrmov u dojčiať

MUDr. Monika Antošová | 15. marec 2019

Zavádzanie príkrmov u dojčiat

Európska spoločnosť pediatrickej gastroenterológie, hepatológie a výživy (ESPGHAN) a taktiež americká spoločnosť ešte v roku 2008 vydala odporúčania týkajúce sa dojčenia a zavádzania príkrmov. Tieto odporúčania sa veľmi pomaly dostávali k našej odbornej a laickej verejnosti. Napriek tomu, že príkrmy sa začínajú dávať o ničo skôr ako doteraz, naďalej zostáva v platnosti, že prvoradým cieľom by malo byť dojčenie minimálne 6 mesiacov, ideálne 12 mesiacov.

Zavádzanie príkrmov do stravy dojčaťa má význam pre správny rast a vývoj dieťaťa a je to vlastne prechod z mliečnej výživy na normálnu stravu. Prečo sa to deje?

Výživová hodnota materského mlieka je limitovaná vekom dieťaťa.
Rastom sa u dieťaťa zvyšuje schopnosť prežúvania a taktiež sa zvyšuje záujem dieťaťa o iné jedlo.

Výživové postupy sa v jednotlivých krajinách rôznia. Preto ESPGHAN na základe súčasných znalosti a praktických skúseností, na základe mnohých výskumov vydala odporučenie na zavádzanie príkrmov do stravy dojčených ale aj nedojčených detí. Toto odporúčanie platí pre zdravé detí, narodené v riadnom termíne, žijúce v Európe.

ESPGHAN vo výhlasení požíva termín komplementárna výživa. Komplementárna výživa predstavuje všetku tuhú a tekutú stravu okrem materskéhomlieka alebo mliečnej formuly.

Odporúčanie dĺžky dojčenia

Naďalej sa odporúča exkluzívne alebo plne dojčenie 6 mesiacov (bez pridania iného mlieka ako materského). Každé, aj čiastočné dojčenie do 6. mesiacov života má prínos pre dieťa. Okrem mnohých iných pozitív, dojčené deti malú nižší výskyt hnačkových ochorení a zápalov stredného ucha v neskoršom veku.

Zavádzanie príkrmov (komplementárnej výživy) závisí od zvyklosti v krajine. Niektoré krajiny mali zaužívaný postup výlučného dojčea do 6 mesiacov veku, ale v mnohých krajinách sa príkrmy zavádzali už od 4. mesiaca veku.

Na základe najnovších odporúčaní by sa príkrmy by mali zavádzať nie skôr ako v 17. týždni života a nie neskôr ako v 26. týždni života. Samozrejme nejedna so o nakŕmenie dieťaťa inou ako mliečnou stravou. Skôr sa tým myslí pomalé, postupné zavádzanie nemliečnej stravy. Výber potravín komisia nekonkretizuje, závisí to od národných zvyklosti a dostupnosti.

Otázka pridávania kravského mlieka do stravy je riešená podľa zvyklosti krajiny. V mnohých krajinách sa neupravené kravské mlieko ako nápoj odporúča podávať až po roku života. Ale napríklad Švédsko, Dánsko, Kanada začínajú podávať kravské mlieko už medzi 9.-10. mesiacom života.

Názory na zavádzanie rýb a vajíčka sú taktiež rôzne. Mnohé krajiny (hlavne prímorské) odporúčajú podávať ryba a vajíčka vo veku 4-6 mesiacov, kým iné medzi 9. - 12. mesiacom, resp. až po roku.

Biologický význam príkrmov

Pri zavadzaní príkrmov je dôležité orgánová a vývinová zrelosť orgánov, ktorá je nutná na trávenie nemliečnej stravy.

Na základe dostupných dát je zrejme, že táto zrelosť je prítomna v 4 mesiacoch života. Expozícia tuhej stravy a prechod zo stravy vysoko tukovej (mlieko) k vysoko uhľohydrátovej (zelenina) je spojené s hormonálnou odpoveďou (inzulín, hormóny nadobličky), výsledkom čoho je prispôsobenie sa tráviacemu systému v zmysle tvorby a účinnosti enzymatického systému.

K prijímaniu tuhšej stravy je potrebný aj určitý neurologicky stupeň vývoja.

Napríklad deti okolo 6. mesiaca života môžu sedieť s podporou, častejšie sú vo zvýšenej polohe ako len v ležiacej, dokážu prijať potravu lyžičkou.
Okolo 8. mesiaca života je ich jazyk vyvinutý tak, že ho môžu dostatočne používať pri jedení.
Od 9. do 12. mesiaca dokážu piť z pohárika, chytia si ho oboma rukami, dokážu pracovať s lyžičkou, aj keď sa samostatne ešte najedia.
10. mesiac života je hraničný mesiac pre zvádzanie tuhej stravy. Ak sa do tohto obdobia nepodáva tuhšia strava, len napríklad mixovaná, deti ju potom môžu odmietať.

Výživový význam dojčenia a umelej výživy

Odporúčania pre výživu deti prvých 6 mesiacov sú zväčša postavené na odhade výživových potrieb u dojčených detí.

Okolo 6. mesiaca začína byť dojčenie nedostatočné z hľadiska energetického príjmu, príjmu bielkovín, železa, zinku, a vitamínov rozpustných v tukoch.

Skúmal sa rast deti dojčených a nedojčených vo vzťahu k obezite. U dojčených deti okolo troch mesiacov dochádza k spomaleniu priberania (deti nepriberajú týždenne tak ako prvé dva mesiace), kdežto u umelo živených detí k tomu dochádza naopak k zrýchleniu rastu.

Koncentrácia niektorých živín je všeobecne vyššia u umelo živených detí ako u dojčených detí (železo, zinok, bielkoviny). Avšak umelo živené deti majú tendenciu piť väčšie objemy ako dojčené deti. Na základe toho je možné uvažovať, že dojčeným deťom by sa mohli zavádzať príkrmy o niečo skôr ako umelo živeným deťom. Napriek týmto teoretickým úvahám nie sú rozdielne odporúčania pre dojčené a nedojčené deti hlavne pre nepraktickosť.

Deti živené vegánskou alebo makrobiotickou stravou so žiadnym alebo nízkym príjmom živočíšnych produktov majú vysoké riziko deficitu rastu, živín a ich vývin môže byť ohrozený. Takýto vývoj potvrdili holandskí autori, ktorí skúmali rast, vývoj a nutričný stav u takto živených detí. U týchto deti zaznamenali deficit energie, bielkovín, vitamínu B12, D, vápnika a riboflavinu (vitamín zo skupiny B). Tieto deti zaostávali v raste, mali úbytok tuku a svalovej hmoty a pomalší psychomotorický vývoj. Minimálne 1x týždenne je potrebné dopĺňať vegánsku stravu o živočíšne produkty, aspoň mlieko, ryby.

Mliečna výživa počas zavádzania príkrmov

Je nevyhnutné, aby dojčenie pokračovalo počas zavádzania príkrmov.

Väčšina krajín odporúča dojčiť do roka, bez pridávania kravského mlieka. V iných krajinách napr. Kanada, Švédsko, Dánsko, sa dovoľuje pridať kravské mlieko už medzi 9.-12. mesiacom života. Hlavným dôvodom neskoršieho podávania je prevencia nedostatku železa, pretože kravské mlieko obsahuje málo železa. Niektorí autori poukazujú na to, že včasné podávanie kravského mlieka môže provokovať mikroskopické krvácanie z čreva, avšak to je pozorované pred 9. mesiacom života.
Je rozdiel v zložení materského mlieka, mliečnej formuly a neupraveného kravského mlieka. Kravské mlieko obsahuje vyšší obsah bielkovín, tukov a odlišnú stavbu nenasýtených mastných kyselín s dlhým reťazcom, nízky obsah kyseliny linolovej. Tento fakt by mohol ovplyvňovať zvýšenú citlivosť červených krviniek. Formula je taktiež kravské mlieko ale upravené .
Je dovolené prijímať malé množstvo kravského mlieka, ktoré sa používa pri príprave jedla, ale nie ako hlavný nápoj až po prvom roku života.
Predpokladá sa, že včasné podávanie neupraveného kravského mlieka súvisí s vysokým krvným tlakom a rizikom obezity v neskoršom veku.
Existujú geografické rozdiely v odporúčaniach plnotučného resp. nízkotučného mlieka. Nízkotučné mlieko znižuje energetický príjem a taktiež dodávku v tukoch rozpustných vitamínov. Avšak v čase epidémie obezity, je potrebné zvážiť podávanie mlieka s nižším obsahom tukov, ale u deti nie menej ako 1,5%. Odporúča sa 1,5-2% mlieko hlavne u deti so sklonom alebo rodinou anamnézou pozitívnou na obezitu.

Efekt príkrmov na rast

Existujú množstvo štúdií zaoberajúcich sa vplyvom komplementárnej výživy na rast dieťaťa. Výsledky sú rôzne.

Obsah tukov a jeho energetická hodnota má vplyv na rast a neskoršiu obezitu.
Na základe doporučení ESPGHAN dodávka tukov v strave by nemala byť nižšia ako 25% celkového energetického denného príjmu. Vyšší obsah je možný, ak je nízka chuť do jedla, nízky príjem potravy. Vplyv komplementárnej výživy na neskorší výskyt obezity nie je potvrdený.

Efekt príkrmov na neurologický vývoj

Je známe, že dojčené deti majú lepšie vývoj poznávacích funkcií. Rovnako lepšie výsledky sú majú deti živené obohatenou formulou ako čistým kravským liekom.
Lepšie výsledky sú, ak deti dostávajú mäso, žĺtok medzi 5. - 7. mesiacom života.
Obsah železa v materskom lieku nie je vysoký. Deti, ktoré dostávali denne biele a červené mäso od 4. – 12. mesiaca mali lepší neurologický vývoj hodnotený v 22. mesiaci. Obsah železa mali vyšší deti živené mäsom ako cereáliami obohatenými železom. Mäso okrem železa obsahuje aj zinok a kyselinu arachidonovú a to má pozitívny vplyv na vývoj poznávacích funkcií. V Hondurase bol robená štúdia, kde sa zistilo, že deti výlučne dojčené 6 mesiacov mali nižší obsah železa ako deti, ktoré dostávali príkrmy od 4. mesiacov života.
Avšak nie je potvrdená súvislosť medzi nižšou hodnotou železa a zhoršeným neurologickým vývojom u týchto detí.

Príkrmy a alergia

Vzhľadom na rast alergických ochorení sa veľmi študuje podávanie nemliečnej výživy dojčiat. Existuje dosť dôkazov o tom, že niektoré potraviny sú viac iné menej alergizujúce. Medzi najväčších alergénov zaraďujeme vajíčka, ryby, orechy a morské plody.

Na základe dlhodobých pozorovaní sa zistilo, že podávanie viac ako 4 potravín pred 4. mesiacom života zvyšuje riziko atopického ekzému. Avšak dôkaz, že presún podávania týchto jedál alebo ich vylúčenie zo stravy znižuje riziko alergie nie je presvedčivý. Jednoznačne sa odborníci zhodujú, že najlepšou prevenciou proti alergii je podávanie príkrmov počas obdobia exkluzívneho dojčenia a to od 4 do 6 mesiacov života.

Na základe dostupných dát ESPGHAN odporúča podávať prvé príkrmy medzi 17. a 26. týždňom života. Je potrebné začať s malými dávkami, postupne, pridávať ďalšiu potravinu s odstupom času, aby bolo možné identifikovať prípadnú alergickú reakciu.

Srdcovocievne ochorenia a príkrmy

Je veľa dôkazov, že rýchle priberanie dieťaťa v dojčenskom veku môže súvisieť s kardiovaskulárnymi ochoreniami v neskoršom veku.

Je však oveľa menej informácií o tom, ako komplementárna výživa, jej zloženie, čas jej zaradenia ovplyvňuje výskyt srdcovocievnych ochorení v neskoršom veku. Sú práce, ktoré hovoria, že zvýšená dodávka soli deťom v dojčenskom veku a ich vyšší apetít k slaným jedlám je známkou možného vysokého krvného tlaku v neskoršom veku.

Na základe výsledkov mnohých štúdiu neexistujú špecifické odporúčania na výber a zloženie komplementárnej výživy. Avšak neodporúča sa konzumovať soľ v dojčenskom veku.

Celiakia a príkrmy

Celiakia je autoimúnne ochorenie, na vzniku ktorého sa podieľajú genetické, imunologické faktory a faktory vonkajšieho prostredia.

Na základe súčasných pozorovaní sa zistilo, že podanie malého množstva lepku počas obdobia dojčenia môže znižovať riziko výskytu celiakie. Nižší výskyt celiake sa potvrdil u deti, ktoré dostávali lepok počas dojčenia ako počas umelej výživy. Nie je jasné, či dojčenie len oddiali prvé príznaky celiakie, alebo permanentne ochráni proti celiakii. Vyššie riziko celiakie sa pozorovalo, ak bol lepok zaradený vo veľkých množstvách a nie v období dojčenia.

Na základe štúdií sa odporúča zaviesť malé množstvo lepku nie pre 17. týždňom a nie po 26. týždňa, kým je dieťa ešte dojčené.

Cukrovka 1. typu a príkrmy

Na základe súčasných štúdii sa predpokladá, že zaradenie potravinových antigénov vrátane lepku v obdobia dojčenia, zvlášť u detí mladších ako 6 mesiacov môže mať ochranný vplyv na rozvoj nielen celiakie ale aj cukrovky 1. typu.

Včasné zaradenie pred 3. mesiacom a neskoré zaradenie po 7. mesiaci zvyšuje riziko celiakie a cukrovky.

Vývoj chute a preferencia jedla

Štúdie ukazujú, že včasné podávanie múky a preferencia určitej chuti počas dojčenského veku sa prenáša do detského veku a dospievania.

Pre deti je typické uprednostňovanie vysoko kalorickej stravy, odmietanie nového jedla, uprednostňujú sladkú chuť pred kyslou alebo horkou. Hoci aj toto môže byť na genetickom podklade, rodičia môžu sklon k chuti regulovať a ovplyvňovať. Napríklad pri narodení všetky deti uprednostňujú sladkú chuť pred inou. Ak sa však polroka dávala deťom obyčajná voda, tieto deti v pol roku života uprednostňovali obyčajnú vodu pred sladenou.
Rodiča hrajú takisto dôležitú úlohu pri výbere jedla.

Jedlo, na ktoré si dieťa zvykne, uprednostňuje aj v ďalšom živote. Sú jedlá, ktoré dieťa dlhodobo odmieta, ale nenásilným ponúkaním si ho nakoniec obľúbi.

Pre správny vývoj chute a výber jedla by sa nemalo jedlo v prvom roku života soliť, sladiť ani požívať chuťovo výraznejšie prísady.

Zubný kaz a príkrmy

Cukor sa považuje za vysoko rizikový faktor pri vzniku zubného kazu.

Edukácia o výžive a poradenstvo v oblasti dentálnej hygieny môže znížiť výskyt zubného kazu. Je dôležité, aby rodičia okrem správnej hygieny zubov a dutiny ústnej znížili podávanie sladkých nápojov, cukríkov a sladených potravín. Rovnako je potrebné od istého času vylúčiť nočné dojčenie u nomálne prospievajúceho dieťaťa, alebo nočné pitie mlieka či kakaa z fľaše.

Rôzne

Niektoré potraviny, hlavne med, môže obsahovať spóry bacila Clostridium botulinum, ktorá vyvoláva botulinizmus. Preto deti v prvom roku života by nemali konzumovať med, pokiaľ nie je spracovaný pod vysokým tlakom a pri vysokých teplotách, ktoré sa v priemysle používajú.

Závery a odporúčania

Výživa deti je dlhodobo zameraná na správny rast a vývoj. V rozvinutých krajinách tento problém nie je, tento faktor ustupuje do pozadia a pozornosť sa sústreďuje na správnu výživu, ktorá znižuje riziko ochorení počas detského ale aj neskoršieho veku.

Väčšina súčasných odporúčaní nie ja založená na dôkazoch. Dietetické postupy pre zavádzanie tuhej stravy v mnohých krajinách závisia od zvykov a dostupnosti jednotlivých potravín.

Niektoré zistenia poukazujú na to, že zloženie stravy počas obdobia zavádzania stravy, napríklad mlieka, môžu ovplyvňovať zdravotný stav nielen krátkodobo, ale môžu mať aj dlhodobejší efekt na zdravie.

Odporúčania ESPGHAN

Exkluzívne alebo plné dojčenie do 6. mesiacov života je prvoradým cieľom.
Komplementárna výživa (príkrmy) nesmie byť zavedená pred 17. týždňom života a u všetkých detí by mala byť započatá pred 26. týždňom života.
Komplementárna výživa znamená všetka tuhá potrava, tekutiny okrem materského mlieka alebo formuly.
Vzhľadom na možné praktické problémy a zmätok komisia neuvažuje dať odlišné odporúčania pre zavedenie komplementárnej výživy u dojčených a umelo živených detí, napriek existujúcim teoretickým dôvodom.
Nepodávanie alebo oneskorené podávanie potenciálnych alergénov ako ryby a vajíčka neukazujú presvedčivo na znížený výskyt alergie u rizikových detí s hľadiska alergie ani u iných detí.
Počas komplementárnej výživy viac ako 90% potrebného železa u dojčených detí má byť zabezpečené v biologicky dostupnej forme.
Neodporúča sa neupravené kravské mlieko ako hlavný nápoj pred 12. mesiacom života práve z hľadiska príjmu železa, hoci malé množstvo potrebné pri príprave komplementárnej výživy je povolené.
Je nevyhnutné vyhýbať sa podávaniu lepku deťom pred 4. mesiacom a po 7. mesiaci života. Lepok sa má podávať postupne, kým je dieťa dojčené. Znižuje to riziko výskytu celiakie, cukrovky 1. stupňa a alergie na pšenicu.
Dojčatá a malé deti živené vegetariánskou diétou by mali dostávať dostatočné množstvo mlieka a mliečnych výrobkov.
Vegánska strava nie je vhodná pre dojčatá a malé deti.

späť na začiatok

Zdroj: ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.