Robkovi zachránili obličku pomocou novej metódy

„Už pri prvom ultrazvukovom vyšetrení mi pani doktorka povedala, že vidí na oboch obličkách ľahkú hydronefrózu, upokojila ma však, že sa nemám strachovať, pretože sa to počas tehotenstva ešte môže vyvinúť a úplne zmiznúť,“ opisuje. Žiaľ, v ich prípade nabral vývoj opačný smer a z ľahkej hydronefrózy obličiek ostala ľahkou iba jedna a druhá už vyzerala horšie.

Pôrod prebehol bez komplikácií

V jeho prípade našli v močovom mechúre chlopňu, ktorá zabraňovala odvádzaniu moču von z močového mechúra, a tým pádom sa hromadil v obličke. Chlopňu v mechúre odstránili a po siedmich mesiacoch zákrok absolvoval znovu, pretože pri cystoskopii sa často stáva, že sa chlopňa úplne neodstráni hneď na prvý, niekedy ani na druhý, či tretíkrát. 

A ako sa darí malému priekopníkovi dnes?

„V týchto dňoch máme tesne po poslednej cystoskopii a keďže sa pri nej zistil zväčšený močovod, je nutné pomocou ultrazvuku sledovať  a dúfame, že sa ďalším operačným zákrokom už nadobro vyhneme,“ hovorí Silvia, ktorá ďakuje odborníkom, ktorí zachránili nielen obličku jej synčeka, ale do budúcna mu takto zabezpečili aj kvalitný život.

Prečítajte si tiež:

Choré srdiečka: O vývinových chybách detských sŕdc

O prevratnej metóde, ktorá Robkovi zachránila život

V čom je táto metóda prevratná, ako sa pracuje s rodičmi bábätka a čo všetko musia spolu podstúpiť? O tom sme sa zhovárali s trojicou odborníkov – gynekologičkou MUDr. Silviou Zambovou, detskou nefrologičkou MUDr. Evou Sádovou a detským urológom Vladimírom Polákom, PhD., ktorí stoja za záchranou obličky u malého Robka.  

Prenatálny skríning je dôležitým vyšetrením počas tehotenstva. Kedy sa pri ňom kontrolujú obličky a ako sa zistí, že niečo nie je v poriadku?

MUDr. S. Zambová: Cieľom prenatálneho skríningu je vyhľadať tehotenstvo so zvýšeným rizikom postihnutia plodu. V súčasnosti sa realizuje vo viacerých krokoch, kombináciou vyšetrenia krvných markerov a ultrasonografického  vyšetrenia. V 11. – 13. týždni gravidity sa ako prvý krok skríningu stanovuje v krvi matky hormón HCG (choriogonadotropín) a PAPP (Pregnancy asociated plasma protein) a ultrasonografického  sa vyšetrí hrúbka šijového prejasnenia plodu (NT). V druhom trimestri v 15. – 16. týždni tehotenstva sa odber opakuje za účelom stanovenia AFP (alfafetoproteín) a prípadne HCG v krvi matky. Pomocou softvérového programu laboratórneho pracoviska sa namerané hodnoty vyhodnocujú a určuje riziko postihnutia plodu, či už genetického alebo porúch vývoja neurálnej trubice. Tento postup sa dopĺňa morfologickým ultrazvukovým vyšetrením plodu v 20. – 22. týždni, keď sa stanovuje správnosť vývoja jednotlivých orgánov plodu, placenty, množstva a kvality plodovej vody.

V 28. – 30. týždni sa pomocou ultrasonografického vyšetruje funkcia placenty meraním prietokov uteroplacentárnej cirkulácie. Práve v 20. týždni sa morfologickým vyšetrením orgánov hodnotia aj obličky. Ich prítomnosť, štruktúra, cievne zásobenia. Prítomnosť naplneného močového mechúra nás informuje a tvorbe moču, teda o ich základnej funkcii, ale hodnotí sa hrúbka funkčného parenchýmu a vývodového traktu. Tento týždeň je veľmi dôležitý pre odhalenie najzávažnejších anomálií. V 36. týždni sa zhodnotí ich stav pred pôrodom a v spolupráci s detským lekárom a detským urológom sa plánuje stratégia pôrodu a popôrodného postupu.

Akú funkciu má oblička v tele bábätka?

MUDr. E. Sádová: Obličky plodu plnia funkciu ako u každého živého jedinca, filtrujú –očisťujú krv a vylučujú nepotrebné, škodlivé látky, vodu a udržujú rovnováhu v tele každého jedinca.

U bábätka, plodu, majú okrem týchto funkcií aj dôležitejšie poslanie, a to udržiavanie dostatočného a primeraného množstva plodovej vody, ktorá je potrebná, okrem iného, na správny vývoj pľúc, cirkuláciu tekutín v tele, prehltávanie plodovej vody, vstrebávanie v tráviacom systéme a opakované vylučovanie. Udržuje a podieľa sa na správnom vývoji všetkých spomínaných orgánov.

Prečítajte si tiež:

RS vírus od A po Z - ohrozuje najmenších 

Aké problémy môžu nastať pri ich vývoji a s akými najčastejšími poruchami obličiek sa deti rodia?

MUDr. E. Sádová: Vývoj obličiek je zložitý, začína v hornej (kraniálnej) časti plodu a po diferencovaní troch foriem vývoja okolo 5. – 7. týždňa sa vytvorí primitívna oblička, ktorá pri svojom formovaní musí zostúpiť do svojej prirodzenej lokality, ako je drieková oblasť a spojiť sa s výbežkami – pupencami, ktoré vyrastajú z kloaky (spoločného vývojového zárodku vylučovacích orgánov).

Zložitosť vývoja, ako aj potreba vytvorenia spojenia, vedie k možnostiam chybného vývoja už definitívnych obličiek, ako aj odvodných močových ciest. V 50 % má úlohu genetika, ale aj iné environmentálne vplyvy, ktoré ovplyvňujú cievne zásobenie močovej sústavy. Najčastejšie postihnutia sú v zmysle numerického: prevažne chýbanie – agenéza obličky, alebo v prekážke – obštrukcii, čo vedie k zmenám v odtoku moču. Osobitnou skupinou je veziko-ureterový reflux, teda návrat moču z močového mechúra smerom k obličke. Závažné anomálie sú vrodené chyby, kde je postihnutie oboch strán. 

Ako vyzeral postup, keď ste u Robka zistili problém s obličkou?

MUDr. E. Sádová: U nášho pacienta bola ešte intrauterinne (t. j. v maternici) diagnostikovaná anomália – zmena v zmysle rozšírenia panvičky oboch obličiek a bolo podozrenie na možnú prekážku pod močovým mechúrom, ktorá ovplyvňuje, podľa svojej závažnosti, vznik následného chronického postihnutia obličiek s nezvratným koncom.

V čom spočívala spolupráca vás, špecialistov? 

MUDr. E. Sádová, MUDr. V. Polák, PhD.: Medicína, ako aj starostlivosť o zdravie nikdy nebola prácou jedného človeka. Detský vek, od vývoja plodu do 19. roku veku, má svoje výrazné špecifiká, a preto aj prístup musí byť diferencovaný. Gynekológ – neonatológ – pediater – nefrológ a urológ sú v daných prípadoch nezastupiteľní. Správne určenie diagnózy, ako aj správne zvolenie postupu diagnostiky a liečby uropatie, je v rukách detských špecialistov, hlavne nefrológa a urológa. Platí spojenie: nefrológ sa stará, aby sa moč vytvoril a urológ, aby odtiekol. Iba tak je možné zabezpečenie správnej funkcie jedného z najdôležitejších systémov v ľudskom tele.  

Tento postup bol zvolený aj v prípade mamy Silvie. Čo sa sledovalo a podľa čoho sa plánoval pôrod? Aké kritériá rozhodujú, že je čas pristúpiť k pôrodu?

MUDr. S. Zambová: Prenatálnym vyšetrením bola vývojová chyba diagnostikovaná v 20. týždni a sledovaná ďalšími ultrazvukovými vyšetreniami, za účelom zistenia dynamiky zmien. Pôrod bol programovaný tak, aby sa dieťatko mohlo skontrolovať všetkými zapojenými špecialistami do 48 hodín po pôrode, už pri rozbehnutej laktácii matky. Na 2., 7., a následne 14. deň bolo dieťa už aj ambulantne kontrolované nefrológom a urológom. Aj keď nález bol menlivý, zúčastnení ustúpili od akútneho chirurgického zákroku. Endoskopický výkon mini invazívneho charakteru (cystoskopia a resekcia chlopne zadnej uretry) sa realizovala vo veku 6 týždňov bez komplikácie a plným tolerovaním.

Ako prebiehal zákrok obličky u tak malého dieťatka? Ako to bábätká zvládajú?

MUDr. V. Polák, PhD.: Čím je dieťa menšie, tým jednoduchšie sa prispôsobuje obmedzeniu hlavne po operácii. Samotný operačný alebo iný diagnostický výkon sa realizuje v celkovej anestézii, vždy pod vedením detských anestéziológov, a tým je záruka správne a adekvátnej anestézie. Adaptácia novorodencov je niekedy ľahšia, ale aj rýchlejšia, ako u dospelých.

Prečítajte si tiež:

Ľubica Kaiserová: BÁBÄTKÁ DO DLANE sú najväčší bojovníci

Aké sú prognózy záchrany orgánu, keď sa problém podchytí ešte počas tehotenstva?

MUDr. E. Sádová: Ak sa zachytí ešte počas tehotenstva, nevieme urobiť zázraky  a v dnešnej dobe sa ani neodporúčajú zákroky na ešte nenarodených deťoch. Ale pri konzultácii s nastávajúcimi rodičmi je možnosť upokojenia, vysvetlenia a určenia postupu, ktorý bude nasledovať po pôrode. Významné je odporučenie špecialistov (nefrológa i urológa) pre možnosti a potreby pôrodu v centre (tam, kde je možná včasná intervencia a dosah erudovaných špecialistov), ako aj manažment novorodenca v prvých dňoch. Neodmysliteľnou súčasťou je zoznámenie s lekármi, ktorí sa budú v následnom živote dieťaťa oňho starať. Dôležité je vybudovanie si dôvery k špecialistom v čase, keď ešte nič „nehorí“.

Aký je rozdiel v prípade, že sa operácia oddiali a problém sa začne riešiť až keď sa dieťatko narodí oproti prípadu, keď sa rieši ešte počas tehotenstva?

MUDr. V. Polák, PhD., MUDr. E. Sádová: Prenatálna intervencia, teda liečebný zásah ešte počas vnútromaternicového vývoja pri vážnom podozrení na urologickú anomáliu je predmetom skúmania a vyhodnocovania výsledkov prenatálnych intervencií. Hlavný akcent sa naďalej sústreďuje na okamžité posúdenie a riešenie po narodení. Skorý záujem o prípad, nastavenie plánu diagnostiky a liečby, ako aj upokojenie a poučenie rodičov je základom pre neskoršiu spoluprácu ako zdravotníkov, tak aj rodiny. Neunáhlené, ale včasné postnatálne diagnostikovanie, ako aj liečenie, je základom pre ovplyvnenie funkcie obličiek v neskoršom a dospelom veku. Platí fráza: anomálie obličiek a odvodných močových ciest v novorodeneckom, ako aj dojčenskom veku neovplyvňujú väčšinou dieťa vo vývoji, ale oneskorenie cieleného prístupu znemožní niekedy aj plné uzdravenie alebo úpravu zhoršenia funkcie v neskoršom veku a dospelosti.   

Aj toto je dôkaz, že medicína každým dňom napreduje. Dnes sa už dokáže orgán, ktorý bol ešte pred pár mesiacmi „odsúdený” na odstránenie, zachrániť. Ako sa bude ďalej pomáhať pri zistení problému ešte u nenarodených detí? 

MUDr. V. Polák, PhD.: V súčasnosti sa sústreďujeme na potvrdenie podozrenia uropátie ihneď po narodení dieťaťa. Cieľ je jasný – nepremeškať čas, ale zároveň neunáhliť sa, keď je možná úprava nálezu aj bez chirurgickej intervencie. Všetko sa to deje prostredníctvom tzv. postnatálneho skríningu, čo značí odhaľovanie resp. potvrdenie anticipovanej choroby ešte v asymptomatickom štádiu, teda pri absencii príznakov, najmä infekcie.

Dnes vieme spoľahlivo posúdiť nielen nález, ale diferencovane zhodnotiť možnosti operačnej liečby, a to v nezávislosti k veku, nie je totiž neobvyklé operovať aj deti v prvých týždňoch či  mesiacoch  života. Výsledkom je v prevažnej väčšine úprava odtoku moču, čo je hlavným predpokladom úpravy obličkového tkaniva. V mnohých  prípadoch sa včasným zásahom podarí zreštituovať obličku ad integrum, teda na obličku plnohodnotnú.

Výsledkom je zdravšia populácia a predovšetkým zníženie počtu kandidátov s chronickým poškodením obličiek, ktorí budú zaradení do chronického dialyzačného programu a čakaciu listinu na transplantáciu obličky. Z toho vyplýva, ako je dôležitý multidisciplinárny prístup, teda úzka spolupráca špecialistov so správnou koncepciou nielen v predoperačnom období, ale aj v následnom pravidelnom sledovaní erudovanými špecialistami do konca detského veku.

Dôležitým faktorom je symetria spomínanej činnosti na celom Slovensku, vytvorenie ekvivalentných centier poskytujúcich flexibilnú diagnostiku a liečbu podľa najnovších poznatkov a skúseností. A práve jedno z takých centier sa buduje v nemocnici v Michalovciach, kde je prenatálna diagnostika u viacerých špecialistov a následná spolupráca špecialistov na vysokej úrovni.