Žltačka u najmenších detí - 2. časť

24.8.2008 v kategórii Dieťa, autor MUDr. Katarína VICIANOVÁ, foto: istockphoto.com

Žltačku treba správne zhodnotiť a podľa potreby liečiť, čo je vždy úlohou detského lekára. Úlohou rodičov je upozorniť ho na ňu.

Po prepustení bábätka domov z pôrodnice sú rodičia povinní sa do 24 hodín zahlásiť u vybraného obvodného detského lekára, ktorý preberá o dieťatko ďalšiu odbornú starostlivosť a aj ďalšie sledovanie žltačky, samozrejme, v úzkej spolupráci s nimi.

Fyziologická žltačka

Je definovaná všeobecne prijatými nasledujúcimi kritériami:

Prvým je čas vzniku – fyziologická žltačka sa objavuje u donosených, zrelých novorodencov nie skôr ako za 36 hodín (na 2. až 3. deň).  Rovnako i u nedonosených.

Druhým kritériom je dĺžka trvania – u donosených, zrelých novorodencov netrvá dlhšie ako 7 až 10 dní. A u predčasne narodených, nezrelých novorodencov ustúpi za 2 až 3 týždne.

Tretím kritériom je hladina bilirubínu v krvi – u donosených novorodencov hladina celkového bilirubínu dosiahne maximum 205 – 210 umol/l a pokles nastáva koncom prvého a až do konca druhého týždňa života. U predčasne narodených novorodencov je maximálna hladina celkového bilirubínu 177 – 205 umol/l na 5. až 7 deň života. Od nezrelosti závisí rýchlosť poklesu celkového bilirubínu. Hladina priameho bilirubínu nedosiahne 20 % z celkového bilirubínu.

Štvrtým kritériom je celkový zdravotný stav novorodenca  – pri fyziologickej žltačke nemá dieťa iné chorobné príznaky ako napríklad  známky infekcie, chudokrvnosť, modriny, zväčšenú pečeň a slezinu, oneskorený odchod smolky, poruchy vyprázdňovania stolice.

Všeobecne sú známe viaceré faktory, ktoré sa spolupodieľajú na vzniku fyziologickej žltačky. Novorodenec má zvýšený prísun nepriameho bilirubínu do pečeňových buniek, keďže má väčší počet červených krviniek na 1 kg hmotnosti ako v neskoršom detskom veku. A práve červené krvinky novorodencov majú o 1/3 kratšiu životnosť pri porovnaní  s červenými krvinkami dospelých. U novorodencov  je tiež väčšia  tvorba bilirubínu z iných zdrojov.

Na fyziologickom iktere sa podieľa aj nezrelšia enzymatická funkcia pečene pri spracovaní nekonjugovaného bilirubínu a jeho premene na konjugovaný bilirubín.  A nakoniec u novorodencov  dochádza ku zvýšenému spätnému vychytávaniu nepriameho bilirubínu z čreva. Z toho vyplýva, že hlavnou príčinou fyziologickej žltačky u novorodencov je dočasná porucha rovnováhy  medzi relatívne veľkou tvorbou  bilirubínu a zníženou schopnosťou novorodencov bilirubín spracovať a vylúčiť.

Pri odchode z pôrodnice majú byť rodičia novorodenca s fyziologickou žltačkou správne poučení o možnosti prípadného stúpnutia bilirubínu. Preto, ako sme už spomenuli, sa majú do 24 hodín po prepustení z pôrodnice hlásiť u obvodného detského lekára a osobitne ho upozorniť na prekonanú žltačku.

Rodičia si majú všímať, i keď je to niekedy klamlivé, či dieťatko nie je viac žlté. Upozorňujeme na to, že ikterickí novorodenci (so žltačkou) sú všeobecne viac spaví. Mamička si má zaznamenávať počet kŕmení, celkovo príjem stravy a dĺžku spánku bábätka. Má vedieť, či sa dieťatko budí na dávky samo, alebo ho musí budiť ona sama.

Ikterickí novorodenci majú dlhšie prestávky medzi dávkami jedla alebo sa na jedlo ani nebudia. To môže viesť k nedostatočnému, pomalšiemu prírastku na hmotnosti, ba i chudnutiu, čo môže zase spätne spôsobiť zvýraznenie žltačky. Iketrických novorodencov  musia mamičky vedome častejšie kŕmiť. Pri fyziologickej žltačke je moč vždy bledý a stolica normálna, žlto sfarbená.

Žltačka u dojčených novorodencov a dojčiat

V súčasnom období renesancie dojčenia sa častejšie stretávame so žltačkou u dojčených novorodencov a dojčiat. Približne 25 až  40 % dojčených detí má miernu žltačku zapríčinenú nekonjugovaným bilirubínom.

Tento typ žltačky patrí tiež medzi fyziologické stavy. Objavuje sa po 3. dni života bábätka, maximum dosahuje nekonjugovaný bilirubín medzi 4. až 7. dňom života, a potom postupne klesá počas prvých troch týždňov života. Normalizácia bilirubínu nastáva väčšinou do 4. až 12. týždňa života. Samozrejme, hodnoty celkového a priameho bilirubínu nepresahujú hodnoty  podľa definície fyziologického ikteru.

Ikterus u dojčeného dieťaťa, ktorý je zapríčinený nekonjugovaným bilirubínom, je spôsobený niektorými látkami normálne prítomnými v materskom mlieku (steroidy, mastné kyseliny, prostaglandíny), ktoré ovplyvňujú metabolizmus bilirubínu. Materské mlieko tiež pozitívne ovplyvňuje rezorpciu látok z čreva a napríklad zvyšuje aj reabsorpciu nekonjugovaného bilirubínu. Enzým lipáza, nesmierne dôležitý pre trávenie tukov, zasahuje do metabolizmu tak, že znižuje konjugáciu bilirubínu.

Chcem zdôrazniť, že žltačka u dojčených novorodencov a dojčiat nesmie byť nikdy príčinou odstavenia dieťatka od materského mlieka  a prevedenia na umelú výživu. Na rozlíšenie žltačky u dojčeného dieťatka od iných, väčšinou chorobných žltačiek, skúsime použiť eliminačný test. Má sa však uskutočniť iba pod lekárskou kontrolou. Detský lekár spolu s rodičmi vidí žlté sfarbenie kože dieťatka, prípadne urobí i laboratórne vyšetrenie hladín bilirubínov a pečeňové testy.

Eliminačný test kladie nároky hlavne na mamičku a dieťatko. Počas 48 hodín  si mamička vždy  pred dojčením mlieko odstrieka (ručne alebo pomocou odsávačky) a prevarí ho vo vodnom kúpeli. Ako? Odstriekané mliečko dá do vyvarenej sklenenej nádobky, tú položí do inej nádoby s vriacou vodou na sporáku. Voda v nádobe musí vrieť 5 – 10 minút. Po schladení takto „prevareného“ mliečka na normálnu teplotu (37 °C) ho dieťatku podá lyžičkou alebo striekačkou. Neodporúčame kŕmiť dieťatko z cumlíka, aby sa neodstavilo.

Vo väčšine prípadov, ak ide o žltačku dojčeného diaťaťa, táto rýchlo po tomto  „preváraní“ ustupuje a už sa nevráti  na pôvodné hodnoty, ani po tom, keď mamička po 48 hodinách  začne úplne dojčiť. Obava mamičiek, či dieťatko neodmietne opäť prsník, je zbytočná. Vo veľmi zriedkavých prípadoch asi u 0,5  až  2,5 % dojčených detí  sa zjaví výraznejšia žltačka, keď hodnoty celkového a nekonjugovaného bilirubínu dosahujú už patologické hranice vyžadujúce liečbu. Tu hovoríme už o chorobnom (patologickom) stave tzv. syndróme žltačky dojčených detí.

V 2. až 3. týždni života môže bilirubín dosahovať pomerne vysoké hodnoty. Tento typ žltačky trvá 3 – 10 týždňov a potom začne pomaly ustupovať.  Príčina tohto syndrómu nie je jasná. Síce sa „obviňujú“ už spomínané látky v materskom mlieku, ale určite tu pôsobia i iné faktory. Liečbu musí riadiť vždy detský lekár, ale ani tu nie je potrebné dieťatko odstaviť, treba skúsiť eliminačný test.

Na  záver by som  chcela upozorniť ešte na jednu situáciu, keď sa hlavne u dojčiat stretávame so žltým sfarbením kože. Tento zvláštny typ „žltačky“ nie je prejavom ochorenia, ale je spôsobený betakaroténmi z mrkvy. Vzniká u detí, ktoré už dostávajú príkrmy obsahujúce túto zeleninu (surovú v ovocno-zeleninovej dávke a varenú v mäsovo-zeleninovej polievke). Betakarotény mrkvy spôsobia prechodné žlté sfarbenie kože na uškách, špičke a krídlach  nosíka, prípadne na celej tváričke, ale nikdy nie na očnom bielku (sklére).  To je vždy biele. U týchto detičiek treba podávanie mrkvy v strave prechodne znížiť, prípadne na čas i vynechať.

Našim mamičkám, čitateľkám, chcem iba pripomenúť, že v súčasnosti nie je žltačka u novorodencov a dojčiat žiadnym postrachom. Treba ju len správne zhodnotiť a podľa potreby liečiť, čo je vždy úlohou detského lekára. Úlohou rodičov je však detského lekára upozorniť už na prekonanú či práve vznikajúcu žltačku alebo meniacu sa intenzitu žltačky u svojho bábätka.