Infekcie dolných dýchacích ciest

Infekcie dolných dýchacích ciest
20.3.2017 v kategórii Dieťa, autor Redakcia, foto: istockphoto.com

Infekcie dolných dýchacích ciest patria k pomerne častým infekciám v detskom veku. Narastajúci počet nedonosených detí, ale aj zvýšená spotreba antibiotík preto vyžadujú neustálu pozornosť odborníkov.

Jednotné dýchacie cesty

K horným dýchacím cestám patria dýchacie orgány až po priedušnicu (nos, nosohltan, hrtan, mandle, prínosové dutiny, hlasivky a priedušnica). Priedušky, priedušničky a pľúca zaraďujeme pod dolné dýchacie cesty.

„U tých najmenších je toto rozdelenie viac didaktické, pretože čím je dieťa mladšie, tým ťažšie možno hovoriť o členení na horné a dolné dýchacie cesty. U novorodenca a dojčaťa sú dýchacie cesty vzájomne tak prepojené, že môžeme pokojne hovoriť o jednotných dýchacích cestách.

V prípade 2- až 3-mesačného dieťaťa sa infekcia rozbehne spravidla tak, že postihne celý dýchací aparát a je medzi nimi skutočne ťažké stanoviť presné a jednoznačné hranice, preto rozdelenie na horné a dolné dýchacie cesty u najnižších vekových kategórií neplatí,“ približuje problematiku infekcií dýchacieho aparátu MUDr. Jaroslava Orosová, primárka z Kliniky detskej pneumológie v Podunajských Biskupiciach.

Deti žijúce v mestách bývajú častejšie choré

Infekcie dýchacích ciest tvoria u detí do 3 rokov 50 %, u detí od 5 do 12 rokov predstavujú 30 % z celkovej chorobnosti. Každé druhé dieťa, prijaté do nemocnice, má infekciu dýchacích orgánov, ktorá je taká závažná, že nemôže byť liečená ambulantne.

Zo všetkých ochorení dýchacieho aparátu však infekcie dolných dýchacích ciest predstavujú približne len 5 %, zvyšok tvoria infekcie horného dýchacieho systému. Až 80 % všetkých prípadov infekcií majú na svedomí respiračné vírusy, vo zvyšných percentách sú spôsobené inými mikroorganizmami, prevažne baktériami, ale aj mykoplazmami či chlamýdiami.

„Veľký rozdiel v chorobnosti závisí od mnohých faktorov, ale aj od toho, či dieťa žije v meste alebo na vidieku. U detí žijúcich na vidieku sa za bežnú chorobnosť považuje to, ak je dieťa choré cca 3 až 5-krát do roka.

V meste je to však častejšie, až 5 až 8-krát do roka. V minulosti bola veľmi výrazná chorobnosť detí nielen v materských školách, ale aj v jasličkách. Súviselo to jednak s vyššou pôrodnosťou a následne aj vyššou návštevnosťou detí v kolektívnych zariadeniach.

V tom čase nebolo žiadnou raritou, ak dieťa ochorelo aj 14 až 15-krát do roka, dnes je chorobnosť detí našťastie oveľa menšia a dieťa v priemere ochorie 5 až 8-krát do roka. Zmena však priniesla, okrem zníženej chorobnosti, aj lepšie diagnostické možnosti.

Dnes poznáme a vieme vyšetriť niektoré respiračné vírusy, ktoré sú príčinou veľmi závažných infekcií, najmä u najmenších detí, ku ktorým patrí najmä RS vírus (RSV = respiračný syncyciálny vírus, pozn. red.), ale napríklad aj vírus sezónnej alebo prasacej chrípky.

Vieme izolovať viac baktérií, vieme celkom presne definovať poruchy imunity, zachraňovať nedonosené deti, ktoré by oproti minulosti nemali šancu prežiť. Napriek tomu, že počet infekcií poklesol, a to aj zásluhou očkovania, môžu niekedy prebiehať vážnejšie,“ upozorňuje MUDr. Orosová.

Zápal pľúc a predčasniatka

V súčasnosti sa rodí čoraz viac predčasne narodených detí, z celkovej pôrodnosti je to až 8 %, čo je pomerne vysoké číslo. Podľa počtu narodených detí v jednotlivých rokoch to môže byť  až okolo 4 000 detí.

Na novorodeneckých oddeleniach je vynikajúca starostlivosť, zachraňujú sa deti na hranici viability (viabilita = schopnosť prežiť), teda v 24. gestačnom týždni (pričom fyziologické tehotenstvo trvá 38 – 40 týždňov) a s pôrodnou váhou často menej ako 500 g.

„Predčasniatka sa narodia s nedostatočne vyvinutými pľúcami  a zvyčajne u nich po narodení dochádza k postihnutiu dolných dýchacích ciest. Keďže ich pľúca po pôrode nepracujú dostatočne, hneď po narodení vyžadujú prísun kyslíka, prípadne im pri dýchaní pomáhajú prístroje.

    

Ak príde u týchto detí k infekcii dolných dýchacích ciest, vždy ide o vážny stav. Preto zápal pľúc na už poškodenom pľúcnom tkanive u predčasne narodeného dieťatka znamená život ohrozujúci stav.

V týchto prípadoch je namieste špecifický prístup a pozornosť nielen rodiča, ale aj pediatra. Tá musí byť podstatne vyššia a väčšia ako o deti, ktoré sa narodili v termíne. Treba vždy rozlišovať, či ide o dieťa predčasne narodené, alebo či je narodené v termíne,“ vysvetľuje primárka Orosová.

Zápal pľúc (pneumónia) môže vzniknúť u predčasne narodeného dieťatka, pretože prichádza na svet s nedostatočne vyvinutým dýchacím systémom. Môže sa však prejaviť aj u dieťaťa, ktoré  sa infikovalo v maternici (in utero) priamo od matky.

Ak sa takéto dieťatko narodí, môže mať infikované pľúca a dá sa povedať, že má vrodený zápal pľúc. Prípadne zápal pľúc dieťa získa počas pôrodu a infikuje sa priamo v pôrodných cestách, vtedy hovoríme o tzv. perinatálnej (počas pôrodu) získanej pneumónii

Prečítajte si: Predčasný pôrod: Príliš skoro na svet...

Zápal dolných dýchacích ciest u novorodencov a dojčiat

Pri infekcii dolných dýchacích ciest je potrebné rozlišovať vekovú kategóriu detí, pretože príznaky sa v určitých vekových kategóriách odlišujú a zvyčajne platí pravidlo, že čím je dieťa mladšie, tým má infekcia ťažší priebeh.

U novorodencov a v mladšom dojčenskom veku je jedným z prvých príznakov zápalu dolných dýchacích ciest, či už priedušiek alebo pľúc to, že dieťa začne lapavo dýchať, alebo dýchať prestáva, doslova má pauzy v dýchaní, pričom zvýšenú telesnú teplotu mať nemusí.

Až neskôr sa pridružujú ostatné príznaky v podobe kašľa, vykašliavania, nepokoja dieťatka, nechutenstva, zvracania, či odmietania potravy spojeného s veľkou plačlivosťou.

Zápal pľúc sa dokonca môže prejaviť aj bolestivosťou bruška, ktorý môže byť už signálom zápalu pohrudnice. „V takýchto prípadoch je potrebné vyhľadať čo najskôr lekársku pomoc a nepodávať lieky na upokojenie.  

Infekcie u 2 až 5-ročných detí

„V tejto vekovej kategórii sa prejavy infekcie dolných dýchacích ciest prejavujú spočiatku ako infekcia horných dýchacích ciest, dieťa má nádchu, teplotu, odmieta jesť, je nespokojné a nepokojné, začína kašľať, ťažšie dýchať, je unavené a na lícach sa mu objaví typický znak ochorenia dolných dýchacích ciest – červené líčka.

V tejto vekovej kategórii deti už zvyčajne nemajú poruchy dýchania a apnoické pauzy (apnoe = stav, keď dieťa prestane na nejaký čas dýchať),“ upozorňuje MUDr. Orosová. Nález na dolných dýchacích cestách spoľahlivo odhalí pediater fonendoskopom (posluchom) a posúdi, či ide o zápal priedušiek, priedušničiek alebo pľúc.

V tejto vekovej kategórii môže ísť o takzvaný „atypický zápal pľúc“, ktorý sa nedá odhaliť pri vyšetrení fonendoskopom, ale len röntgenovým snímkom pľúc. Spôsobujú ho chlamýdie alebo mykoplazmy.

Tento zápal je však častejší u väčších detí. Každý štvrtý rok je väčší výskyt takýchto infekcií a treba na ne myslieť hlavne v súvislosti s vyššou chorobnosťou v kolektíve, v školách alebo rodine, prípadne ak už bola takáto infekcia v okolí dieťaťa zistená. Je potrebné, aby rodičia dieťaťa na túto okolnosť upozornili ošetrujúceho lekára.

5 krokov diagnostiky zápalu dolných dýchacích ciest

  • Mama je najlepší pozorovateľ,  preto sú pri určovaní diagnózy pre lekára dôležité všetky anamnestické údaje o dieťatku. Lekár potrebuje pri stanovení diagnózy vedieť, odkedy má dieťa zvýšenú teplotu alebo horúčku, kedy kašle najčastejšie – ráno, v noci, počas celého dňa, ale aj to, či je kašeľ suchý, alebo naopak produktívny, či pozoruje, že dieťa ťažko alebo zrýchlene dýcha alebo lapá po dychu, či počuje u dieťaťa „piskoty“ pri dýchaní.
  • Fyzikálne vyšetrenie − ide o vyšetrenie posluchom (fonendoskopom), podľa ktorého lekár odhalí infekciu. Zápal priedušiek sa prejavuje nielen kašľom, ale aj pískaním pri dýchaní, ktorý je znakom nielen zapálených, ale aj zúžených priedušiek.
  • Ďalším krokom sú laboratórne testy. Výsledok CRP odhalí, či ide o bakteriálny alebo vírusový zápal. Sérologické vyšetrenie krvi zase stanoví hladinu protilátok, ak sa jedná o atypický zápal pľúc spôsobený mykoplazmami alebo chlamýdiami a ak je ich hladina zvýšená dlhšie ako pol roka, už sa nedá hovoriť o akútnej,  ale o chronickej infekcii.
  • Podľa zváženia lekára aj RTG hrudníka, ktorý odhalí zápal pľúc aj vtedy, keď nie je počuteľný fonendoskopom.
  • Odoberajú sa výtery z nosa, krku na zachytenie baktérií

Kolotoč zápalov pľúc 

Aspiračný zápal pľúc je zvyčajne zápal pľúc malých detí, kedy dieťa aspiruje (vdychuje) potravu pri gastroezofageálnom refluxe. Prejavuje sa typickým nálezom na RTG snímku hrudníka, aj sonografickým potvrdením gastroezofageálneho refluxu. Úpravou refluxu sa tak predchádza aj opakovaným pneumóniám. 
Atypický zápal pľúc, ktorý sme už spomínali, je charakteristický zapáleným pľúcnym tkanivom, ktoré nie je možné odhaliť posluchom (fonendoskopom).

Takéto zápaly pľúc sa liečia makrolidovými antibiotikami, samozrejme, ich nasadeniu predchádza vyšetrenie zápalových markerov v krvi (FW), sérologické vyšetrenie či RTG vyšetrenie. Ak si nie je pediater istý, či sa jedná o atypický zápal pľúc, môže dieťa odoslať k detskému pneumológovi.

Ak má rodič podozrenie a predpokladá, že by mohlo ísť o suchý (atypický) zápal pľúc, už dnes nepotrebuje výmenný lístok, môže sa objednať v pneumologickej ambulancii aj z vlastnej iniciatívy, pretože sieť pneumologických ambulancií je na celom Slovensku dostatočná.
Opakované zápaly pľúc sa prejavujú aj pri poruche očisťovacej schopností pľúc. Ochorenie sa volá primárna ciliárna dyskinézia. Pri tomto ochorení ide o poruchu na riasinkovom epitele dýchacích ciest.

    

Pre lepšiu predstavu – riasinkový epitel je kefkový lem na dýchacích cestách, ktorý z nich odstraňuje nečistoty, baktérie a vírusy. Pri tejto diagnóze je činnosť riasiniek poškodená a preto sa zápaly pľúc často opakujú.

„Ťažkým, ale nie zriedkavým ochorením je cystická fibróza. S týmto ochorením sa dieťa narodí, je geneticky podmienené a chorý gén dieťa zdedí rovnakým dielom od oboch rodičov. Dieťa má od narodenia nadmerne slaný pot, je výrazne zahlienené, kašle, má častejšie a redšie stolice, nepriberá a máva opakované zápaly pľúc.

Dnes už skríningovo vyšetrujeme každé dieťa po narodení aj na cystickú fibrózu a ochorenie zistíme hneď v prvých týždňoch života. Dieťa potom sledujeme a liečime na našej klinike, kde máme samostatnú ambulanciu len pre takéto deti.

Výnimočne sa môže stať, že ochorenie skríningom nezachytíme a potom je dôležité, aby na všetky príznaky, s ktorými je ochorenie spojené, upozornila mamička svojho pediatra, ktorý dieťa odošle do špecializovaného centra, ktoré je v Bratislave na našej klinike, ale aj v detských nemocniciach v Banskej Bystrici a Košiciach,“ upozorňuje primárka Orosová.

Prečítajte si: Najčastejšie ochorenia dýchacích ciest u detí

Inhalácie

Ak je už infekcia jasne definovaná, napríklad pri zápale priedušiek, ktoré sú sprevádzané piskotmi pri dýchaní, je potrebné priedušky rozšíriť. Účinnou liečbou môže byť inhalácia. Aby inhalácia bola účinnejšia, pediater môže predpísať sirupy alebo spreje na rozšírenie priedušiek.

Špeciálnu inhaláciu  nasadzuje len špecialista, v tom prípade sa dieťatku podávajú inhalačné kortikoidy. Všeobecne je však inhalácia odporúčaná aj v prípadoch, ak sa nepotvrdí závažný nález a dieťa často býva iba zahlienené.
 

Kedy používať inhalátor?

Ak je dieťa zahlienené a hlieny nevie dostatočne dobre vykašľať, môže inhalovať slané roztoky, napríklad Vincentku, alebo sirupy na zriedenie hlienov, prípadne lieky podporujúce zriedenie hlienov a vykašliavanie. Inhalácie sa odporúčajú najmä vtedy, ak je kašeľ vlhký a produktívny

Prevenciou je správne držanie tela i očkovanie

Najdôležitejšou prevenciou je očkovanie proti pneumokokom. Keď hovoríme o zápale pľúc, tak vďaka očkovaniu je minimálny počet hemofilových a pneumokokových nákaz. 

Ďalšou možnosťou prevencie je včasné podchytenie zápalu horných dýchacích ciest a tým zabránime zostupu infekcie na dolné dýchacie cesty. 

Prečítajte si: Keď musí dieťa do nemocnice
Ak dieťa netoleruje kolektív a má opakované infekty, vtedy je vhodným riešením zobrať ho z kolektívu aspoň na prechodný čas. Samozrejme, k prevencii patrí správna životospráva, otužovanie, denný príjem čerstvého ovocia a zeleniny a najmä u väčších detí je potrebné zdôrazniť, aby nesedeli za počítačom neprimerane dlhý čas.

„Nielenže prichádzajú do ambulancie s infekciou dolných dýchacích ciest, ale aj s chybným držaním tela. To je vlastne apel na rodičov, aby dieťa v tomto smere ustrážili. Hrudník otvorený, chrbát vystretý, len tak sa môžu pľúca dobre preventilovať." 

Liečba a komplikácie zápalu dolných dýchacích ciest

Na infekcie respiračného (dýchacieho) systému, väčšinou na zápal pľúc, zomiera v priemere 11,3 detí zo 100 000, majú 25 % podiel na celkovej úmrtnosti detí, do 5 rokov veku až 50 %.  

Ide o celosvetové údaje, do ktorých sú zahrnuté aj krajiny tretieho sveta. Na Slovensku, vďaka dostupnej zdravotnej starostlivosti, ide o minimum úmrtí, napriek tomu sa príznaky nesmú podceniť.
Ak sa zápaly pľúc často opakujú, namieste je vyšetrenie imunity a na základe výsledkov cielené nasadenie liečby na jej podporu. Dôležité je najprv dieťa imunologicky vyšetriť a následne určiť najvhodnejšiu liečbu.

 V niektorých prípadoch stačí podať ľahký imunomodulátor, napríklad v podobe fytoterapie a začarovaný kruh infekcií sa môže preťať. Imunomodulačná liečba, ktorá je „ušitá na mieru“, je aj prevenciou vzniku chronického pľúcneho ochorenia.

Pri vírusovom zápale pľúc je možné začať včasnú protivírusovú liečbu, nasadiť symptomatickú liečbu, prípadne už spomínanú fytoterapiu. Bakteriálne vyvolaný zápal pľúc sa lieči antibiotikami