Novorodenec diabetickej matky
Akú sú riziká u bábätiek narodených matkám s diabetom?
Novorodenec diabetickej matky
Novorodenec diabetickej matky je charakterizovaný makrozómiou t.j. nadmernou hmotnosťou pre nadmerné ukladanie tuku a metabolitov cukru v tele, zvýšeným výskytom vrodených chýb, sklonom k typickým pôrodným a popôrodným komplikáciám (pôrodné poranenie, dychové problémy, nízka hladina cukru a vápnika) a zvýšenou perinatálnou úmrtnosťou.
Výklad pojmov
Diabetes mellitus ( diabetes) – cukrovka
Gestačný diabetes – tehotenská cukrovka
Perinatálne obdobie - obdobie prvých sedem dní po pôrodne
Polycytémia – zmnoženie červených krviniek a krvného farbiva
Ako ohrozuje cukrovka matky plod a novorodenca
Dieťa diabetickej matky je dieťa narodené matke s cukrovkou, ktorá sa prejavila pred alebo počas tehotenstva. Najčastejšie sa jedna o cukrovku 1. typu, menej často o cukrovku 2. typu. U tehotných žien sa môže vyskytnúť aj tehotenská cukrovka. Tá začína zvyčajne v druhej polovici tehotenstva a mizne krátko po pôrode.
Každé nenarodené dieťa počas vývoja v maternici potrebuje mať najlepšie možné podmienky. Krvný obeh plodu je spojený s krvným obehom matky prostredníctvom placenty. Krv od matky prechádza cez placentu k plodu a privádza živiny a kyslík. Placenta nie je priepustná pre všetky látky, ktoré sa nachádzajú v krvi matky. Z krvného obehu matky môžu cez placentu prenikať len látky, ktorých molekuly sú malé.
Glukóza (cukor) prestupuje cez placentu voľne, kdežto inzulín cez placentu neprestupuje. Ak je hladina cukru v krvi matky vysoká, potom aj hladina cukru v krvi plodu je vysoká a vyvoláva u plodu tvorbu inzulínu, ktorý spracováva cukor.
Ak tieto vysoké hladiny cukru sú trvalejšie, potom plod rastie rýchlejšie, cukor sa mení na tuk a ukladá sa aj do zásob. Plod je veľký, väčšie sú aj vnútorné orgány (pečeň, srdce, obličky) okrem mozgu. Po narodení sa dodávka cukru od matky preruší, ale produkcia inzulínu u plodu pretrváva, čo vedie k hypoglykémiam, čiže nízkym hodnotám cukru v krvi novorodenca.
Okrem nízkych hodnôt cukru v krvi je plod ohrozený vznikom vrodených vývojových chýb, komplikáciami pri pôrode a popôrodnými komplikáciami. Závisí to od typu cukrovky, jej kompenzácie a od prítomnosti komplikácií cukrovky pred tehotenstvom a počas tehotenstva.
Tehotenská cukrovka
Gestačný diabetes (tehotenská cukrovka) vzniká počas tehotenstva v jeho druhej a tretej tretine a po pôrode zvyčajne ustúpi. Vyskytuje sa u 3-4% všetkých tehotenstiev. Príčina tejto cukrovky nie je jasná. Niektoré ženy majú v kľudovom štádiu mimo tehotenstva odchýlky v spracovaní cukru, ktoré ale nemôžeme hodnotiť ako cukrovku.
Príčinou môže byť zvýšené množstvo tehotenských hormónov, ktoré vytvára placenta a ktoré sú dôležité pre rast plodu. Môžu sa podieľať na mechanizme vzniku cukrovky v tehotenstve. Po pôrode väčšinou cukrovka ustúpi, avšak štatisticky sa udáva, že až u 40% žien, ktoré mali v tehotenstve cukrovku, sa v priebehu 15-20 rokov vyvinie riadna cukrovka 2. typu.
Tehotnej žene, ktorá v predchádzajúcom tehotenstve mala potvrdenú tehotenskú cukrovku sa odporúča diéta od začiatku tehotenstva a sledovanie diabetológom.
Ak po pôrode pretrváva vysoká hladina cukru, ktorá naďalej vyžaduje inzulín, potom nešlo o tehotenskú ale o riadnu cukrovku, ktorá začala v tehotenstve a bude pokračovať.
Diabetická embryopatia
Embryo je ľudský zárodok. Ako embryo označujeme plod od počatia do 3. mesiaca života. Ak dôjde k poškodeniu embrya v tomto období, hovoríme o embryopatii. Vzniká negatívnym pôsobením jednak vysokých ale aj nízkych hodnôt cukru, pôsobením látok, ktoré vznikajú pri komplikácii cukrovky (ketoacidóza). Takéto poškodenie sa prejaví ako vrodená chyba. Podľa toho, ktorá časť embrya je poškodená, závisí aj lokalizácia a závažnosť chyby.
- Vrodené vývojové chyby sa u novorodenca diabetickej matky vyskytujú 3-4x častejšie ako u zdravej ženy.
- K najzávažnejším patrí tzv. syndróm kaudálnej regresie. Je to porucha vývoja koncovej časti chrbtice, chýba koncová časť tela. Ak je chyba väčšieho rozsahu, potom zahŕňa aj poruchu vývoja miechy, ktorá vedie k zníženej pohyblivosti dolných končatín.
- Časté sú vrodené chyby srdca, najmä defekt komorovej prepážky, poškodenia mozgu, kostí a obličiek.
Veľký novorodenec je typický pre diabetickú matku, avšak nie je to pravidlo. U žien, ktoré už pred tehotenstvom majú komplikovaný a dlhodobý priebeh cukrovky, je možné predpokladať cievne zmeny na placente, ktoré vedú k zníženému prietoku krvi placentou a tým k zníženému prívodu živín a kyslíka. To vedie k spomaleniu rastu u plodu. Teda rodí sa podvýživený novorodenec.
Pre normálny vývoj plodu je potrebná dobrá kompenzácia cukrovky nielen počas tehotenstva ale aj v dobe počatia a pred počatím. Tehotenstvo u diabetičiek by rozhodne nemalo byť náhodné. Ak sa žena s diabetom rozhodne otehotnieť, mala by svoje rozhodnutie konzultovať s diabetológom. Hladiny cukru v krvi by mali byť vyrovnané už pred počatím.
Diabetická fetopatia
Ak negatívne prostredie ovplyvňuje plod v druhej a v tretej tretine tehotenstva, vzniká diabetická fetopatia-diabetické zmeny na plode. Diabetická fetopatia je väčšinou výsledkom prítomnosti tehotenskej cukrovky. Tehotesnká cukrovka sa nespája s vrodenými chybami, vzniká totiž vtedy, keď orgány sú už vyvinuté, delenie buniek je ukončené, prebieha len ich rast.
O diabetickej fetopatii hovoríme vtedy, ak je u novorodenca prítomný súbor príznakov typických pri cukrovke. Medzi tieto príznaky patria:
- veľká pôrodná hmotnosť
- nízka hladina cukru v krvi po pôrode
- nízke hladiny vápnika
- problémy s dýchaním
- typický vzhľad a to presiaknuté podkožie, laloky pod bradou a v záhlaví, začervenalá pokožka, presiaknuté viečka, úzke očné štrbiny, vlasová línia je posunutá do čela, krátky krk – hlava akoby nasadala na hrudník
- široký úpupočník
- môžu byť prítomné neurologické príznaky- dráždivosť, tras končatín a brady, zvýšený alebo znížený tonus kostrového svalstva
Všetky znaky samozrejme nemusia byť prítomné.
Pôrod novorodenca diabetickej matky
Rozhodnutie o ukončení tehotenstva závisí od kompenzácie cukrovky a od stavu plodu.
- Ak hodnoty cukru sú dobre, cukrovka je dobre kompenzovaná a stav plodu je rovnako dobrý, čaká sa na spontánny pôrod. Neodporúča sa prenášanie po termíne.
- Ak pôrodná činnosť nezačne v stanovenom termíne, potom sa pôrod vyvoláva pôrodnou infúziou.
- Ak je ohrozený plod alebo matka, pôrod sa ukončuje cisárskym rezom.
Čím je ohrozený novorodenec pri pôrode
- Veľkosť novorodenca ho predurčuje k vzniku pôrodného poranenia. Najčastejšie pri spontánnom pôrode je prítomná zlomenina kľúčnej kosti, ktorá nie je závažným stavom.
- Môže byť sťažený pôrod s prejavmi nedostatku kyslíka a vzniku včasného asfyktického syndrómu, viac Včasný afyktický syndróm.
- Pri dobre kompenzovanom diabete je hmotnosť novorodenca pri pôrode normálna, pri zle kompenzovanom je zvyčajne 4500g, ba aj viac.
Popôrodné komplikácie u novorodneca matky s cukrovkou
Dýchacie problémy
Tieto problémy sú najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou diabetickej fetopatie.
Môžu byť prejavom nedostatku kyslíka počas pôrodu, ale tiež sa spájajú so zmenenou funkciou srdca vzhľadom na jeho veľkosť (tzv. diabetická kardiomyopatia). Obvykle začínajú 6 hodín po narodení a sú rôznej závažnosti.
Syndróm dychovej tiesne z nedostatku surfaktantu sa vyskytuje častejšie u nedonosených detí diabetických matiek. Viac Syndróm dychovej tiesne.
Diabetická kardiomyopatia
Kardiomyopatia znamená zmenená funkcia srdca. Srdce u novorodenca diabetickej matky, ktorá nebola dobre kompenzovaná, je veľké a preto jeho práca je obmedzená. Pri veľkom náleze môže dochádzať až k zlyhaniu srdca. Je to stav prechodný, do 4. mesiaca života sa veľkosť srdca dostáva do normy.
Hypoglykémia
Pokles hladiny cukru je následkom prerušenia dodávky cukru od matky ale ešte stále zvýšenou produkciou inzulínu u dieťaťa. Inzulín spracuje cukor, preto je ho v krvi nedostatok. Ťažká hypoglykémia môže ohroziť dieťa na vývoji. Hodnoty glykémie by sa mali udržiavať nad 2,6mmol/l.
Žltačka
Deti diabetických matiek majú výraznejšiu žltačku ako zdraví novorodenci. Mnohokrát potrebujú aj výmennú transfúziu. Dôvodov je viac. Jednak tieto deti sa rodia skôr a tým je u nich vývojová nezrelosť enzýmov, ktoré sa podieľajú na spracovaní žlčového farbiva bilirubínu.
Ďalšou z príčin je tá, že deti diabetických matiek majú vyšší počet červených krviniek ako zdravé deti. Tieto červené krvinky sa po pôrode rozpadajú a uvoľňuje sa z nich viac žlčového farbiva- bilirubínu, ako je organizmus schopný spracovať. Zvýšené hodnoty bilirubínu v krvi spôsobujú žltačku.
Polycytémia
Červené sfarbenie kože týchto deti je spôsobené zmnožením červených krviniek a krvného farbiva hemoglobínu.
U plodu sú zmnožené tieto parametre vtedy, ak trpí nedostatkom kyslíka a snaží sa vykompenzovať tento nedostatok tvorbou nosičov- červených krviniek. Niekedy hodnoty červených krviniek a hemoglobínu dosahujú takých hodnôt, že novorodenec je ohrozený. Krv je veľmi viskózna (hustá), jej prietok v krvi je spomalený, čím je zhoršené okysličovanie orgánov. Častokrát vyžaduje čiastočnú výmenu krvi, to znamená odobratie určitého množstva krvi a nahradením inými tekutinami.
Starostlivosť o novorodenca po pôrode
Dieťa diabetickej matky vyžaduje precíznu starostlivosť. V dnešnej dobe, pri dobrej pôrodníckej a diabetologickej starostlivosti sa výrazne znížil počet deti, ktoré vyžadujú intenzívnu starostlivosť.
Sledovanie glykémie – hodnôt cukru v krvi
Glykémiu zvyčajne začíname sledovať 1. hodinu po pôrode, potom každé tri hodiny. Hodnoty glykémie by nemali klesnúť pod 2,6mmol/l. Ak je glykeémia pod normu, je potrebné včasné a časté kŕmenie, aj každé 2 hodiny. Ak týmto spôsobom nezabezpečíme normálne hodnoty cukru v krvi, potom sú namieste infúzie. Neliečená hypoglykémia môže byť príčinou psychomotorickej retardácie v neskoršom veku.
Zabezpečenie dýchania
Niekedy postačí kyslík, alebo podporné dýchanie. V prípade závažnej dychovej nedostatočnosti je namieste umelá pľúcna ventilácia. V tomto prípade dieťa je umiestnené ne jednotku intenzívnej starostlivosti.
Sledovanie krvného obrazu (hlavne hodnoty červených krviniek a hemoglobínu)
V krvnom obraze sledujeme okrem zápalových parametrov hlavne počet červených krviniek, hodnotu hemoglobínu. U detí diabetickych matiek sú tieto parametre vzýšené a podieľajú sa na výraznejšej žltačke ale tiež sťažujú dýchanie a prekrvenie.
Sledovanie hodnôt vápnika
Nízke hodnoty vápnika môžu viesť ku vzniku kŕčov.
Sledovanie hodnôt bilriubínu
Vysoké hodnoty bilrlirubínu spôsobujú žltačku a môžu ohroziť mozog novorodenca.
Z ďalších opatrení je potrebná:
- Šetrná manipulácia
- Udržiavanie primeranej teploty
- Monitorovanie životných funkcií
Deti diabetických matiek majú väčší hmotnostný úbytok po pôrode spôsobený väčším obsahom vody v tele, ktorú po narodení strácajú.
Prognóza
V posledných rokoch je úmrtnosť dieťaťa zo sledovanej gravidity nízka.
Rovnako chorobnosť dobrým sledovaním diabetickej tehotnej ženy a dobre nastaveným termínom pôroduje nízka. Skôr je prítomná nízka hladina cukru a vápnika, žltačka, polycytémia. Menej časté sú dýchacie problémy, mimo deti narodených veľmi predčasne.
Prevencia ochorenia u novorodencia matky s cukrovkou
Prevencia spočíva v dobrej príprave diabetickej matky na tehotenstvo a v dobrej kompenzácii počas celého tehotenstva.
Dobré kompenzovaná tehotná žene je vtedy, ak glykémia v krvi neprevyšuje hodnotu 8.35mmol/l.
Tehotná žena s cukrovkou má byť sledovaná gynekológom a diabetológom, ma prísne dodržiavať predpísanú liečbu, diétu a režim.
Na vyhľadavanie tehotenskej cukrovky prebieha v Slovenskej republike celoplošný skríning tehotných žien. Skríning spočíva vo vyšetrení OGTT- orálno glukozotolerančný test. Ráno nalačno dostane žena roztok glukózy a po 30 minútach sa odoberá moč, po dvoch hodinách po vypití krv na vyšetrenie hodnoty cukru.
Na základe týchto výsledkov je možné určiť, či sa jedna o tehotenskú cukrovku alebo nie, o ďalších potrebných vyšetreniach, diétnej liečby alebo dokonca o potrebe podávania inzulínu.