Žltačka u najmenších detí: Je dôvod sa báť?

Žltačka u najmenších detí: Je dôvod sa báť?
20.8.2018 v kategórii Dieťa, autor MUDr. Katarína VICIANOVÁ, foto: istockphoto.com

V súčasnosti nie je žltačka u novorodencov a dojčiat žiadnym postrachom. Treba ju len správne zhodnotiť a podľa potreby liečiť, čo je vždy úlohou detského lekára.

Čo je novorodenecká žltačka a ako sa prejavuje

Novorodenecká žltačka, odborne nazývaná ikterus novorodencov (z latinského icterus neonatorum), je jedným z najčastejších príznakov v prvom mesiaci života dieťatka
V tomto období sa vyskytuje omnoho častejšie ako v celom ďalšom živote. Postihuje 50 % donosených a až 80 % predčasne narodených novorodencov

Ikterus – žltačka, je vlastne žlté sfarbenie kože, slizníc  a očného bielka (skléru) spôsobené nahromadením žlčového farbiva – bilirubínu. Na telíčku bábätka tak vlastne „vidíme" zvýšenú hladinu bilirubínu (hyperbilirubinémiu – ikterus).

Ikterus sa začína prejavovať, ak hladina bilirubínu v krvi presiahne približne 85,5 umol/ , pretože vtedy dochádza k prestupu bilirubínu z krvi do tkanív.

Ak sa v tkanivách viac hromadí nekonjugovaný bilirubín (nazývaný aj nepriamy), sú novorodenci skôr žlto-pomarančovo sfarbení (ikterus flavínový). Vo väčšine prípadov ide o normálny, prirodzený (fyziologický) stav.

Bilirubín – látka ktorá spôsobuje novorodeneckú žltačku

Bilirubín je látka, ktorá vzniká v tele rozkladom hemoproteínov, medzi ktoré patrí napr. hemoglobín, myoglobín, cytochrómy a ďalšie. V telíčku novorodenca sa tvorí bilirubín až v 75 % z hemoglobínu po rozpade červených krviniek.

Totiž počas vnútromaternicového vývoja potrebuje dieťatko väčší počet červených krviniek na dostatočné zásobenie tkanív kyslíkom. Po narodení táto potreba prudko klesá, preto organizmus nadbytočné červené krvinky zlikviduje.

Až 25 % bilirubínu u novorodenca má iný pôvod (z myoglobínu, cytochrómov  a iných enzýmov). Červené krvinky teda obsahujú krvné farbivo nazývané hemoglobín, ktorý zabezpečuje prenos kyslíka v tele.

Hemoglobín sa rozkladá na hém a globín. Po odštiepení  železa z molekuly hemu sa jeho zvyšok postupne rozštiepi až na nepriamy bilirubín.

V porovnaní so stavom pred  20 – 25 rokmi stúpa podiel chorobnej (patologickej) žltačky u novorodencov

Dnes postihuje patologická žltačka až 12 % novorodencov.

Podieľajú sa na tom základné rizikové faktory:
  • nedonosenosť a nízka pôrodná hmotnosť,
  • častejšia žltačka u dojčených detí a u chlapcov,
  • neprospievanie,
  • infekcie,
  • pôrod cisárskym rezom.

Treba však upozorniť na ďalšie prevažujúce rizikové faktory spôsobujúce vzostup patologických žltačiek u novorodencov v poslednom desaťročí: 

  • pokles počtu nekomplikovaných tehotenstiev,
  • vyšší počet umelých prerušení tehotenstva  a samovoľných (spontánnych) potratov,
  • možný je aj nepriaznivý vplyv niektorých ekologických faktorov v inhalačnom a potravinovom reťazci, ktoré atakujú organizmus tehotnej a plodu,
  • vzostup počtu infekcií v tehotenstve a perinatálnom období,
  • vzostup počtu liekmi ovplyvňovaných tehotenstiev a liekmi vedených a vyvolaných  pôrodov s možným vplyvom na pečeň a červené krvinky plodu a novorodenca,
  • stúpajúci počet „programovaných“ pôrodov v 37. – 39. týždni tehotenstva s hraničnou funkčnou nezrelosťou týchto novorodencov.

U väčšiny detí novorodenecká žltačka znamená iba malú odchýlku zdravotného stavu v tomto období a nevyžaduje aktívnu liečbu.

Fyziologická či patologická žltačka?

Dôležitá úloha čaká detských lekárov vtedy, ak hodnoty celkového alebo priameho bilirubínu stúpajú a oni musia rozlíšiť fyziologickú (prirodzenú) žltačku od patologickej (chorobnej).  Závažnosť žltačky nemôžu určiť iba podľa intenzity sfarbenia kože.

Preto je dôležité sledovanie dynamiky zmien bilirubínu v krvi transkutánnym ikterometrom alebo v prípade potreby stanovenie celkového a konjugovaného bilirubínu v sére (krvi). Sledujú tiež čas vzniku, rozvoja, intenzitu, dĺžku trvania a charakter ikteru.

Na základe anamnézy, klinického priebehu a laboratórnych parametrov potom rozhodnú, či ide o fyziologický alebo patologický jav a v rámci diferenciálnej diagnózy doplnia ďalšie vyšetrenia a ordinujú liečbu.

Po prepustení bábätka domov z pôrodnice sú rodičia povinní sa do 24 hodín zahlásiť u vybraného obvodného detského lekára, ktorý preberá o dieťatko ďalšiu odbornú starostlivosť a aj ďalšie sledovanie žltačky, samozrejme, v úzkej spolupráci s nimi.

Všetko dôležité o fyziologickej žltačke

Je definovaná všeobecne prijatými nasledujúcimi kritériami:
Prvým je čas vzniku – fyziologická žltačka sa objavuje u donosených, zrelých novorodencov nie skôr ako za 36 hodín (na 2. až 3. deň).  Rovnako i u nedonosených.
Druhým kritériom je dĺžka trvania – u donosených, zrelých novorodencov netrvá dlhšie ako 7 až 10 dní. A u predčasne narodených, nezrelých novorodencov ustúpi za 2 až 3 týždne.

Tretím kritériom je hladina bilirubínu v krvi – u donosených novorodencov hladina celkového bilirubínu dosiahne maximum 205 – 210 umol/l a pokles nastáva koncom prvého a až do konca druhého týždňa života.

U predčasne narodených novorodencov je maximálna hladina celkového bilirubínu 177 – 205 umol/l na 5. až 7 deň života. Od nezrelosti závisí rýchlosť poklesu celkového bilirubínu. Hladina priameho bilirubínu nedosiahne 20 % z celkového bilirubínu.

Štvrtým kritériom je celkový zdravotný stav novorodenca  – pri fyziologickej žltačke nemá dieťa iné chorobné príznaky ako napríklad  známky infekcie, chudokrvnosť, modriny, zväčšenú pečeň a slezinu, oneskorený odchod smolky, poruchy vyprázdňovania stolice.

Čo spôsobuje vznik fyziologickej žltačky

Všeobecne sú známe viaceré faktory, ktoré sa spolupodieľajú na vzniku fyziologickej žltačky. Novorodenec má zvýšený prísun nepriameho bilirubínu do pečeňových buniek, keďže má väčší počet červených krviniek na 1 kg hmotnosti ako v neskoršom detskom veku.

A práve červené krvinky novorodencov majú o 1/3 kratšiu životnosť pri porovnaní s červenými krvinkami dospelých. U novorodencov  je tiež väčšia  tvorba bilirubínu z iných zdrojov.

Na fyziologickom iktere sa podieľa aj nezrelšia enzymatická funkcia pečene pri spracovaní nekonjugovaného bilirubínu a jeho premene na konjugovaný bilirubín.  A nakoniec u novorodencov  dochádza ku zvýšenému spätnému vychytávaniu nepriameho bilirubínu z čreva.

Z toho vyplýva, že hlavnou príčinou fyziologickej žltačky u novorodencov je dočasná porucha rovnováhy medzi relatívne veľkou tvorbou  bilirubínu a zníženou schopnosťou novorodencov bilirubín spracovať a vylúčiť.

Pri odchode z pôrodnice majú byť rodičia novorodenca s fyziologickou žltačkou správne poučení o možnosti prípadného stúpnutia bilirubínu. Preto, ako sme už spomenuli, sa majú do 24 hodín po prepustení z pôrodnice hlásiť u obvodného detského lekára a osobitne ho upozorniť na prekonanú žltačku.

Novorodenca so žltačkou treba pozorovať i v domácom prostredí

Rodičia si majú všímať, i keď je to niekedy klamlivé, či dieťatko nie je viac žlté. Upozorňujeme na to, že ikterickí novorodenci (so žltačkou) sú všeobecne viac spaví. Mamička si má zaznamenávať počet kŕmení, celkovo príjem stravy a dĺžku spánku bábätka. Má vedieť, či sa dieťatko budí na dávky samo, alebo ho musí budiť ona sama.

Ikterickí novorodenci majú dlhšie prestávky medzi dávkami jedla alebo sa na jedlo ani nebudia. To môže viesť k nedostatočnému, pomalšiemu prírastku na hmotnosti, ba i chudnutiu, čo môže zase spätne spôsobiť zvýraznenie žltačky. Iketrických novorodencov musia mamičky vedome častejšie kŕmiť. Pri fyziologickej žltačke je moč vždy bledý a stolica normálna, žlto sfarbená.

Žltačka u dojčených novorodencov a dojčiat

V súčasnom období renesancie dojčenia sa častejšie stretávame so žltačkou u dojčených novorodencov a dojčiat. Približne 25 až  40 % dojčených detí má miernu žltačku zapríčinenú nekonjugovaným bilirubínom.

Novorodenecká žltačka
Prečítajte si tiež:

Novorodenecká žltačka

Tento typ žltačky patrí tiež medzi fyziologické stavy. Objavuje sa po 3. dni života bábätka, maximum dosahuje nekonjugovaný bilirubín medzi 4. až 7. dňom života, a potom postupne klesá počas prvých troch týždňov života.

Normalizácia bilirubínu nastáva väčšinou do 4. až 12. týždňa života. Samozrejme, hodnoty celkového a priameho bilirubínu nepresahujú hodnoty  podľa definície fyziologického ikteru.

Ikterus u dojčeného dieťaťa, ktorý je zapríčinený nekonjugovaným bilirubínom, je spôsobený niektorými látkami normálne prítomnými v materskom mlieku (steroidy, mastné kyseliny, prostaglandíny), ktoré ovplyvňujú metabolizmus bilirubínu.

Materské mlieko tiež pozitívne ovplyvňuje rezorpciu látok z čreva a napríklad zvyšuje aj reabsorpciu nekonjugovaného bilirubínu. Enzým lipáza, nesmierne dôležitý pre trávenie tukov, zasahuje do metabolizmu tak, že znižuje konjugáciu bilirubínu.

Na rozlíšenie žltačky u dojčeného dieťatka od iných, väčšinou chorobných žltačiek, skúsime použiť eliminačný test. Má sa však uskutočniť iba pod lekárskou kontrolou. Detský lekár spolu s rodičmi vidí žlté sfarbenie kože dieťatka, prípadne urobí i laboratórne vyšetrenie hladín bilirubínov a pečeňové testy.

Eliminačný test kladie nároky hlavne na mamičku a dieťatko. Počas 48 hodín  si mamička vždy pred dojčením mlieko odstrieka (ručne alebo pomocou odsávačky) a prevarí ho vo vodnom kúpeli.

Odstriekané mliečko dá do vyvarenej sklenenej nádobky, tú položí do inej nádoby s vriacou vodou na sporáku. Voda v nádobe musí vrieť 5 – 10 minút. Po schladení takto „prevareného“ mliečka na normálnu teplotu (37 °C) ho dieťatku podá lyžičkou alebo striekačkou. Neodporúčame kŕmiť dieťatko z cumlíka, aby sa neodstavilo.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch asi u 0,5  až  2,5 % dojčených detí sa zjaví výraznejšia žltačka, keď hodnoty celkového a nekonjugovaného bilirubínu dosahujú už patologické hranice vyžadujúce liečbu. Tu hovoríme už o chorobnom (patologickom) stave tzv. syndróme žltačky dojčených detí.

V 2. až 3. týždni života môže bilirubín dosahovať pomerne vysoké hodnoty. Tento typ žltačky trvá 3 – 10 týždňov a potom začne pomaly ustupovať. Príčina tohto syndrómu nie je jasná.

Síce sa „obviňujú“ už spomínané látky v materskom mlieku, ale určite tu pôsobia i iné faktory. Liečbu musí riadiť vždy detský lekár, ale ani tu nie je potrebné dieťatko odstaviť, treba skúsiť eliminačný test.

V niektorých prípadoch žltého sfarbenia kože ide o zvláštny typ „žltačky“, ktoré nie je prejavom ochorenia, ale je spôsobené betakaroténmi z mrkvy. Vzniká u detí, ktoré už dostávajú príkrmy obsahujúce túto zeleninu (surovú v ovocno-zeleninovej dávke a varenú v mäsovo-zeleninovej polievke).

Betakarotény mrkvy spôsobia prechodné žlté sfarbenie kože na uškách, špičke a krídlach  nosíka, prípadne na celej tváričke, ale nikdy nie na očnom bielku (sklére).  To je vždy biele. U týchto detičiek treba podávanie mrkvy v strave prechodne znížiť, prípadne na čas i vynechať.