Zhubné materské znamienka

29.1.2010 v kategórii Mama, autor Redakcia, foto: istockphoto.com

Rozhovor s MUDr. Jánom Magdom a MUDr. Pavlom Kačmárom z centra Plastickej a estetickej chirurgie CHIRMED v Košiciach o zhubných materských znamienkach.

Materské znamienka sú pre niekoho ozdobou, pre iných prekážkou. Sú však aj hrozbou, ktorú ak včas nezachytíme, môže mať fatálne následky. Viac sme sa o nich porozprávali s odborníkmi - MUDr. Jánom Magdom a MUDr. Pavlom Kačmárom z centra Plastickej a estetickej chirurgie CHIRMED:

Jedným z častých dôvodov, pre ktoré niektorí muži a ženy prichádzajú do centier plastickej chirurgie, je odstránenie materského znamienka (pigmentového névu). Zväčša prevažujú estetické príčiny, zriedkavejšie sa pre tento zákrok rozhodujú z obavy o povahu znamienka. Aký je postup pri odstraňovaní znamienka?

Každého pacienta, ktorý nás navštívi s týmto problémom, celého prezrieme, hľadáme pigmentové névy, ktoré podľa kritérií ABCDE (asymetry/asymetria – border/hranica útvaru – color/farba – diameter/priemer – enlarging lesion/zväčšujúci sa útvar) zaraďujeme medzi klinicky dysplastické (atypické) a odporučíme ich excíziu (operačný zákrok).
Ako dysplatické névy označujeme tie, ktoré vykazujú prítomnosť ABCDE charakteristík, eventuálne akúkoľvek dynamiku v týchto vlastnostiach. To sú klinické kritériá rozoznateľné voľným okom, eventuálne dermatoskopom. Najpresnejšie kritériá majú histopatológovia. U niektorých ľudí sa vyskytujú dysplastické névy vo veľkom počte, napr. od 10 po viac ako 100. V takom prípade hovoríme o syndróme dysplastického névu.
Odstraňujeme klinicky najpodozrivejšie znamienka, často si pozývame pacienta na kontrolu a pri akomkoľvek podozrení na možnú patologickú zmenu pokračujeme v chirurgickom odstraňovaní.

Práve pri odstraňovaní znamienok sa môže zistiť, že útvar je zhubný. Medzi najčastejšie typy zhubných materských znamienok patria tzv. bazalióm, spinocelulárny karcinóm a najmä malígny melanóm. Zastavme sa pri prvom...

Bazalióm je  zaradený medzi zhubné nádory, ale takmer nemetastázuje, čiže nespôsobuje celkové ochorenie, ale šíri sa deštruktívne lokálne. Rastie pomaly, delí sa na viac typov, najagresívnejší je tzv. infiltratívny – prenikajúci (morpheaform, sclerosing). Klinicky sa prejavuje na koži nehojacim sa kožným defektom, buď plošným alebo rastúcim exophyticky (nad povrch), ktorý sa občas dočasne zahojí, alebo pokryje krustou, nato sa opäť otvorí, môže krvácať a pod. Preto každý nehojaci sa kožný defekt treba ukázať v kožnej alebo chirurgickej ambulancii.

Do akej miery je bazalióm liečiteľný?

Bazaliómy treba diagnostikovať a odstraňovať čo najskôr, lebo odstraňovanie v pokročilejších štádiách môže byť spojené s estetickými aj funkčnými defektmi. Napríklad pacient môže prísť úplne o nos a tam sa rovnocenná rekonštrukcia nedá vykonať.
U bazaliómu stačí vo väčšine prípadov chirurgická liečba. To znamená odstránenie – chirurgické vyrezanie a uzatvorenie defektu buď priamo zošitím, kožným lalokom, alebo transplantátom vlastnej kože. Občas je indikovaná liečba chemoterapeutikom v masti, ožiarením, zmrazením, laserom alebo elektrorádiochirurgicky. Po zákroku nasleduje dôsledné vyšetrenie histopatológom, či bol tumor odstránený celý a potom pravidelné kontroly podľa potreby, zväčša najprv každé tri, neskôr každých šesť mesiacov.

Platí, že výskyt bazaliómu je typický pre vyššie vekové skupiny?

Je pravdou, že bazocelulárny karcinóm sa vyskytuje hlavne vo vyšších vekových skupinách. Zdá sa, že hlavnú rolu pri jeho vzniku hrá solárne poškodenie – slnečné žiarenie. Niekedy sa môžu mnohopočetné bazocelulárne karcinómy vyskytovať u mladých ľudí okolo 20 rokov a sú spojené s viacerými vrodenými poruchami. Jedná sa o tzv. Gorlinov syndróm a ide o dedičné ochorenie. Viac ako 80 % bazocelulárneho a spinocelulárneho karcinómu sa nachádza na miestach na tele, ktoré sú častejšie vystavené slnečnému žiareniu (tvár a horná časť tela).

Ďalším typom zhubného kožného útvaru je spinocelulárny karcinóm (alebo aj spinalióm). Na rozdiel od bazaliómu môže spinalióm metastázovať. Ako prebieha liečba v týchto prípadoch?

Spinocelulárny karcinóm  rastie oveľa rýchlejšie ako bazalióm, metastázuje a môže pacienta ohroziť na živote. Na pohľad sa prejavuje ako  tuhý uzol s vyvýšenými okrajmi, v strede často s ulceráciou (zvredovatením). Tu je tiež rozhodujúci čo najvčasnejší záchyt tumoru, jeho chirurgické odstránenie, vyšetrenie možných metastáz a eventuálne onkologická liečba.
Pokiaľ tieto nádory nie sú sprevádzané zápalom v okolí, sú nebolestivé. Aj preto pacienti často prichádzajú v pokročilejších štádiách s tým, že: „Veď to nemôže byť nič vážne, keď to nebolí.“

Jedným z najagresívnejších nádorových kožných ochorení je malígny melanóm. Ako ho môžeme charakterizovať?

Malígny melanóm je zhubnou formou pigmentového névu. Tvorí 4 % všetkých zhubných nádorov kože, avšak spôsobuje viac ako 70 % úmrtí spôsobených  zhubnými nádormi kože.
Vrodené aj získané névy sa môžu časom vyvinúť do malígneho melanómu. Skutočný počet névov, ktoré sa transformujú na malígny melanóm, je neznámy, rôzne štúdie udávajú rôzne čísla.

Čím sa líši melanóm od bežného materského znamienka?

Odlišuje sa makroskopicky nepravidelnosťou v kritériách ABCDE. Najprv sa šíri v rovine, tzv. radiálna fáza rastu – povrchovo sa šíriaci melanóm – SSM (superficial spreading melanoma); neskôr rastie do výšky, tzv. nodulárny melanóm. Spontánne krvácanie je znakom zvredovatenia  a ďalej zhoršuje prognózu pacienta.

Ako by sa dal opísať jeho vzhľad? Nakoľko je vzácny bezfarebný melanóm?

Vzhľad melanómu možno spočiatku opísať ako nepravidelnú plochú „machuľu“, tmavú, viacfarebnú alebo dokonca bez pigmentu (zriedkavo, podľa niektorých štúdií 1,8 až 2 %), neskôr na niektorých miestach vyvyšujúcu sa nad povrch, neskôr spontánne krvácajúcu, zapálenú...

Čo je hlavnou príčinou vzniku melanómu?

Väčšina malígnych melanómov (viac ako 70 %) vzniká „de novo“, teda nie premenou už existujúceho nezhubného pigmentového névu, ale na neporušenej koži. Preto nemá zmysel odstrániť všetky pigmentové névy ako prevenciu pred vznikom malígneho melanómu. Dôležité je odstrániť a histologicky vyšetriť podozrivé útvary. Pozornosti nesmú uniknúť hlavne znamienka, ktoré vznikli na neporušenej koži, ďalej všetky névy, pri ktorých došlo ku zmene v kritériách ABCDE. Zmeny vo farbe znamienka, nárast jeho veľkosti, výšky, nepravidelnosť okrajov pozoruje viac ako 80 % pacientov, u ktorých sa neskôr potvrdila diagnóza malígneho melanómu. Najčastejšie sa malígny melanóm vyskytuje na koži, avšak môže sa nachádzať aj na slizniciach, na oku a  rôznych vnútorných orgánoch.

Štatistiky uvádzajú, že za posledných 30 až 40 rokov stúpol počet jeho výskytu v Európe až päťnásobne, údajne aj vplyvom väčších možností cestovať k moru, kde je vplyv slnečného žiarenia silnejší.

Vývoj malígneho melanómu je multifaktoriálny, predpokladá sa výrazný vplyv silného opaľovania sa,  spálenia sa. Tak sa zdá, že opakované sporadické spálenie sa je rizikovejšie ako častejší pobyt na miernejšom slnku. Obzvlášť rizikové u detí je silné spálenie sa a častý pobyt na slnku.

Kedysi bol melanóm typickejší u starších ľudí, v súčasnej dobe sa objavuje u čoraz mladšej populácie. Je to pravdepodobne aj kvôli tomu, že vďaka väčšej osvete si dnes ľudia svoje znamienka viac všímajú. Existujú údaje, ktoré by potvrdzovali, či sa vyskytuje viac u žien ako u mužov?

Výskyt malígneho melanómu sa za posledných 20 rokov strojnásobil a je mierne vyšší u mužov ako u žien.
Genetická predispozícia (výskyt malígneho melanómu u priamych príbuzných), výskyt vysokého počtu pigmentových névov, hlavne atypických, a vyšší vek – sú faktory, ktoré sú pre vznik melanómu rizikové. Hormonálna stimulácia počas gravidity, opakovaná mechanická aj chemická trauma sú tiež niekedy uvádzané medzi príčinami vzniku melanómu.

Spomínali ste dedičnosť. Platí, že ak sa melanóm vyskytne v rodine, mali by byť na jeho prítomnosť častejšie sledovaní všetci, prípadne rizikoví členovia?

Áno, predpokladá sa, že dedičnosť hrá úlohu, preto je vhodné myslieť na možnosť výskytu tohto ochorenia u priamych príbuzných, dať sa preventívne vyšetrovať a vyhýbať sa rizikovým faktorom.

Čo v prípadoch, ak sa melanóm vyskytne u dieťaťa? Sú jeho šance na úspešnú liečbu väčšie ako u dospelého?

Nemáme k dispozícii štúdie, ktoré by objektivizovali odlišnosť vývoja malígneho melanómu u detí. Malígny melanóm vo všeobecnosti má pestré prejavy, individuálny priebeh, aj reakciu na liečbu. Rozhodujúcim kritériom úspešnosti liečby aj u detí sú včasnosť záchytu a včasnosť chirurgického zákroku.

Hrá čas skutočne takú dôležitú úlohu pri objavení melanómu? 

Včasnosť objavenia melanómu je rozhodujúca, lebo najvýznamnejším prognostickým kritériom je hrúbka nádoru v milimetroch v jeho najhrubšom mieste, tzv. meranie podľa Breslowa. Napríklad 5-ročné prežívanie u pacientov s hrúbkou primárneho tumoru do 1,69 mm je 94 %, ale s hrúbkou väčšou ako 3,6 mm je už len 42 %.

V čom spočíva priama liečba melanómu?

Prvým krokom v liečbe malígneho melanómu je jeho chirurgické odstránenie s bezpečnostným okrajom (lemom zdravej – nepigmentovanej kože) a histopatologické vyšetrenie.
Vo všeobecnosti platí nasledovný postup: Podozrivý útvar na koži chirurgicky odstrániť s dvojmilimetrovým bezpečnostným lemom zdravej kože. V prípade veľkého útvaru, keď by odstránenie celého mohlo spôsobiť estetické alebo zdravotné poškodenie pacienta, je potrebné urobiť parciálnu excíziu, to znamená vybrať časť útvaru v oblasti jeho predpokladanej najväčšej hrúbky aj s časťou zdravej priľahlej kože tak, aby v prípade histopatologickej negatívnej diagnózy pacient nebol poškodený esteticky alebo funkčne.
Tu treba zdôrazniť, že tento zákrok, tzv. úplná biopsia (vybraté celé znamienko) alebo čiastočná biopsia (vybratá časť znamienka) pacienta v žiadnom prípade nepoškodzuje, prognóza ochorenia sa nemení, ale predíde sa neadekvátnemu rozsiahlemu chirurgickému zákroku, často aj funkčnému a estetickému poškodeniu pacienta a je nevyhnutným krokom pred rozsiahlejším zákrokom, lebo na to, aby bol pacient chirurgicky, prípadne aj inak adekvátne liečený, je potrebné poznať presnú diagnózu.

Ako je to s odstraňovaním metastáz?

Základom liečby je chirurgické odstránenie tumoru, pátranie po metastázach a ich eventuálne odstránenie – ak sú ešte operabilné, teda chirurgicky odstrániteľné za predpokladu zachovania života  pacienta za jeho určitej kvality. Hlavne diagnostika a chirurgia metastáz v lymfatických uzlinách je čoraz agresívnejšia. Patrí tu pátranie po nehmatných metastázach v lymfatických uzlinách (vyšetrenie tzv. sentinelovej lymfatickej uzliny, teda prvej uzliny v smere od melanómu) a ich odstraňovanie.

Strach, ktorý pacienti s diagnostikovaným melanónom prežívajú, je asi opodstatnený. Hrá  psychika v liečbe veľkú úlohu?

V našej populácii je častá obava z chirurgického zákroku niekedy aj medzi lekármi (rady typu: nedávaj si „babrať“ do znamienka, lebo sa ti zvrhne; alebo panika, ak sa znamienko vyberie a diagnóza je pozitívna), čo vedie k oddialeniu diagnózy a liečby, niekedy až k nemožnosti liečby. Za tieto povery sú zodpovedné zmeny, ktoré sa dejú pri vzniku a raste malígneho melanómu, ako sme už spomenuli.
Prvotné signály vzniku malígneho melanómu sú veľmi diskrétne, preto je natoľko dôležitá prevencia a chirurgický zákrok už pri iniciálnych zmenách. V minulosti sa o biologickom prejave nádoru a jeho klinickom vývoji vedelo málo, algoritmus liečby nebol štandardizovaný, preto väčšinou pacienti prišli k lekárovi neskoro, napr. s krvácajúcim nádorom, čo pripisovali poraneniu, ale jednalo sa o spontánne krvácanie, a keďže to je už neskorým príznakom, išlo  väčšinou o disseminované ochorenie s metastázami. Pacient aj napriek chirurgickému zákroku zomrel.
Z tých čias, ktoré trvali okolo 80. rokov, sa traduje, že poranenie znamienka alebo jeho chirurgické odstránenie môže znamenať priame ohrozenie na živote.
Chirurgické odstránenie znamienka však nemôže za žiadnych okolností viesť k jeho zvrhnutiu na malignitu a pri dokázaní, že išlo o malígny melanóm sa môže pristúpiť na základe histopatologicky určených charakteristík nádoru k adekvátnej liečbe, či už k rozsiahlejšiemu chirurgickému zákroku, alebo onko a rádioterapii.

Aká je kvalita života u pacientov, ktorým bol melanóm odstránený? Musia radikálne zmeniť svoje životné návyky?

Kvalita života u pacientov s malígnym melanómom zavisí od štádia ochorenia. Vo včasných štádiach pacienta neobmedzuje vôbec, v pokročilejších závisí od rozsahu chirurgického zákroku, eventuálne vedľajších účinkov onkologickej a rádioterapie a stupňa disseminácie ochorenia.

:
Počuli ste o Cobbovom syndróme?
Ide o veľmi zriedkavý získaný syndróm, pozostávajúci z cievnych malformácií (znetvorení) v oblasti miechy a kožných vaskulárnych (cievnych) lézií (poškodení) v rovnakom dermatóme. Vo svetovej literatúre bolo doposiaľ popísaných 35 prípadov pacientov s Cobbovým syndrómom. Jeho dôležitosť tkvie v tom, že prítomnosť kožných lézií môže napomôcť diagnóze miechových cievnych malformácií a predísť tak postupne vznikajúcim slabostiam dolných končatín, až prípadne úplnému ochrnutiu.

Malígny melanóm tvorí 4 % všetkých zhubných nádorov kože, avšak spôsobuje viac ako 70 % úmrtí spôsobených  zhubnými nádormi kože.

Väčšina malígnych melanómov (viac ako 70 %) vzniká de novo, teda nie premenou už existujúceho nezhubného pigmentového névu, ale na neporušenej koži. Preto nemá zmysel odstrániť všetky pigmentové névy ako prevenciu pred vznikom malígneho melanómu.


Viac informácií na www.chirmed.sk