Novinky v závadzaní príkmov

MUDr. Monika Antošová | 18. marec 2019

foto: istockphoto.com

Aké sú zásady pri zavádzaní prvých príkrmov?

Novinky v zavádzaní príkrmov

Európska  spoločnosť pediatrickej gastroenterológie, hepatológie a výživy (ESPGHAN) a taktiež americká spoločnosť ešte v roku 2008 vydala odporúčania týkajúce sa dojčenia a zavádzania príkrmov. Tieto odporúčania sa veľmi pomaly dostávali  k našej odbornej a laickej verejnosti. Napriek tomu, že príkrmy sa začínajú dávať o niečo skôr ako doteraz, naďalej  zostáva v platnosti, že prvoradým cieľom by malo byť dojčenie minimálne 6 mesiacov, ideálne 12 mesiacov.

• Prečo sa majú zavádzať príkrmy
• Odporúčanie dĺžky dojčenia
• Biologický a vývojový aspekt príkrmov
• Výživový aspekt dojčenia a umelej výživy
• Mliečna výživa počas zavádzania príkrmov
• Efekt príkrmov na rast
• Efekt príkrmov na neurologický vývoj
• Príkrmy  a alergia
• Kardiovaskulárne ochorenia a príkrmy
• Celiakia a príkrmy
• Diabetes mellitus 1. typu a príkrmy
• Vývoj chute a preferencia jedla
• Zubný kaz a príkrmy
• Rôzne
• Závery a odporúčania

Prečo sa majú zavádzať príkrmy

Zavádzanie príkrmov do stravy dojčaťa má význam pre správny rast a vývoj dieťaťa a je to vlastne prechod z mliečnej výživy na normálnu stravu.

Prečo sa to deje?

• Výživová hodnota materského mlieka je limitovaná vekom dieťaťa.
• Rastom sa u dieťaťa zvyšuje schopnosť prežúvania a taktiež sa zvyšuje záujem dieťaťa o iné jedlo.
• Výživové postupy sa v jednotlivých krajinách rôznia. Preto ESPGHAN  na základe súčasných znalosti a praktických skúseností, na základe  mnohých výskumov vydala odporučenie na zavádzanie príkrmov do stravy dojčených ale aj nedojčených detí. Toto odporúčanie platí pre zdravé detí, narodené v riadnom termíne, žijúce v Európe.

ESPGHAN vo výhlasení  požíva termín komplementárna výživa. Komplementárna výživa predstavuje všetku tuhú a tekutú stravu okrem materského mlieka alebo mliečnej formuly.

Odporúčanie dĺžky dojčenia 

Naďalej sa odporúča  exkluzívne alebo plne dojčenie 6 mesiacov. Každé, aj  čiastočné dojčenie do 6. mesiacov života má prínos pre dieťa. Okrem mnohých iných pozitív, dojčené deti majú nižší výskyt hnačkových ochorení a zápalov stredného ucha v neskoršom veku.

Zavádzanie príkrmov (komplementárnej výživy) závisí od zvyklosti v krajine. Niektoré krajiny mali zaužívaný postup exkluzívne dojčenie do 6. mesiacov veku, ale v mnohých krajinách sa príkrmy zavádzali už od 4. mesiaca veku.

Na základe najnovších odporúčaní by sa  príkrmy by mali zavádzať nie skôr ako v 17. týždni života a nie neskôr ako v 26. týždni života. Samozrejme nejedna sa o nakŕmenie dieťaťa inou ako mliečnou stravou. Skôr sa tým myslí pomalé, postupné zavádzanie nemliečnej stravy. Výber potravín komisia nekonkretizuje, závisí to od národných  zvyklostí a dostupnosti.

Otázka pridávania kravského mlieka do stravy je riešená podľa zvyklostí krajiny. V mnohých krajinách sa neupravené kravské mlieko ako nápoj odporúča podávať až po roku života. Ale napríklad Švédsko, Dánsko, Kanada začínajú podávať kravské mlieko už medzi 9.-10. mesiacom života.

Názory na zavádzanie rýb a vajíčka sú taktiež rôzne. Mnohé krajiny (hlavne prímorské) odporúčajú podávať ryba a vajíčka vo veku 4-6 mesiacov, kým iné medzi 9.-12. mesiacom, resp. až po roku.

Biologický a vývojový aspekt príkrmov

Pri zavadzaní príkrmov je dôležitá orgánová a vývinová zrelosť orgánov, ktorá je nutná na trávenie nemliečnej stravy.

Na základe dostupných dát je zrejme, že táto zrelosť je prítomná v 4. mesiacoch života. Expozícia tuhej stravy a prechod zo stravy vysoko tukovej (mlieko) k vysoko uhľohydrátovej (zelenina) je spojené s hormonálnou odpoveďou (inzulín, hormóny nadobličky), výsledkom čoho je prispôsobenie sa tráviacemu systému  v zmysle tvorby a účinnosti enzymatického systému.

K prijímaniu tuhšej stravy je potrebný aj určitý neurologický stupeň vývoja.

• Napríklad deti okolo 6. mesiaca života môžu sedieť s podporou, častejšie sú vo zvýšenej polohe ako len  v ležiacej, dokážu prijať potravu lyžičkou.
• Okolo 8. mesiaca života je ich jazyk vyvinutý tak, že ho môžu dostatočne používať pri jedení.
• Od 9. do 12. mesiaca dokážu piť z pohárika, chytia si ho oboma rukami, dokážu pracovať s lyžičkou, aj keď sa samostatne ešte najedia.
• 10. mesiac života je hraničný mesiac pre zvádzanie tuhej stravy. Ak sa do tohto obdobia nepodáva tuhšia strava, len napríklad mixovaná, deti ju potom môžu odmietať.

Výživový aspekt dojčenia a umelej výživy

Odporúčania pre výživu deti prvých 6 mesiacov sú zväčša postavené na odhade výživových potrieb u dojčených detí.

Okolo 6. mesiaca začína byť dojčenie nedostatočné z hľadiska energetického príjmu, príjmu bielkovín, železa, zinku, a vitamínov rozpustných v tukoch.

Skúmal sa rast deti dojčených a nedojčených vo vzťahu k obezite. U dojčených deti okolo troch mesiacov dochádza k spomaleniu priberania (deti nepriberajú týždenne tak ako prvé dva mesiace), kdežto u umelo živených detí k tomu dochádza naopak k zrýchleniu rastu.

Koncentrácia niektorých živín je všeobecne vyššia u umelo živených detí ako u dojčených detí (železo, zinok, bielkoviny). Avšak umelo živené deti majú tendenciu piť väčšie objemy ako dojčené deti. Na základe toho je možné uvažovať, že dojčeným deťom by sa mohli zavádzať príkrmy o niečo skôr ako umelo živeným deťom.

Napriek týmto teoretickým úvahám nie sú rozdielne odporúčania pre dojčené a nedojčené deti hlavne pre nepraktickosť.

Deti živené vegánskou alebo makrobiotickou stravou so žiadnym alebo nízkym príjmom živočíšnych produktov majú vysoké riziko deficitu rastu, živín a ich vývin môže byť ohrozený. Takýto vývoj potvrdili holandskí autori, ktorí skúmali rast, vývoj a nutričný stav u takto živených detí. 

U týchto deti zaznamenali deficit energie, bielkovín, vitamínu B12, D, vápnika a riboflavinu (vitamín zo skupiny B). Tieto deti zaostávali v raste, mali úbytok tuku a svalovej hmoty a pomalší psychomotorický vývoj. Minimálne 1x týždenne je potrebné dopĺňať vegánsku stravu o živočíšne produkty, aspoň mlieko, ryby.

Mliečna výživa počas zavádzania príkrmov

Je nevyhnutné, aby dojčenie pokračovalo počas zavádzania príkrmov.

• Väčšina krajín odporúča dojčiť do roka, bez pridávania kravského mlieka. V iných krajinách napr. Kanada, Švédsko, Dánsko, sa dovoľuje pridať kravské mlieko už medzi 9.-12. mesiacom života. Hlavným dôvodom neskoršieho podávania je prevencia nedostatku železa, pretože kravské mlieko obsahuje málo železa. Niektorí autori poukazujú na  to, že včasné podávanie kravského mlieka môže provokovať mikroskopické krvácanie z čreva, avšak to je pozorované pred 9. mesiacom života.
• Je rozdiel v zložení materského mlieka, mliečnej formuly a neupraveného kravského mlieka. Kravské mlieko obsahuje vyšší obsah bielkovín, tukov a odlišnú stavbu nenasýtených mastných kyselín s dlhým reťazcom, nízky obsah kyseliny linolovej. Tento fakt by mohol ovplyvňovať zvýšenú citlivosť červených krviniek. Formula je taktiež kravské mlieko ale upravené.
  Je dovolené prijímať malé množstvo kravského mlieka, ktoré sa používa pri príprave jedla už v prvom roku života.  Ale ako hlavný nápoj sa odporúča až po prvom roku života.
• Predpokladá sa, že včasné podávanie neupraveného kravského mlieka súvisí s vysokým krvným tlakom  a rizikom obezity v neskoršom veku.
• Existujú geografické rozdiely v odporúčaniach  plnotučného resp. nízkotučného mlieka. Nízkotučné mlieko znižuje energetický príjem a taktiež dodávku v tukoch rozpustných vitamínov. Avšak v čase epidémie obezity, je potrebné zvážiť podávanie mlieka s nižším obsahom tukov, ale u deti nie menej ako 1,5%. Odporúča  sa 1,5-2% mlieko hlavne u deti so sklonom alebo rodinou anamnézou pozitívnou na obezitu.

Efekt príkrmov na rast

Existujú množstvo štúdií zaoberajúcich sa vplyvom komplementárnej výživy na rast dieťaťa. Výsledky sú rôzne.

• Obsah tukov  a jeho energetická hodnota má vplyv na rast a neskoršiu obezitu.
• Na základe doporučení ESPGHAN  dodávka tukov v strave by nemala byť nižšia ako 25% celkového energetického denného príjmu. Vyšší obsah je možný, ak je nízka chuť do jedla, nízky príjem potravy. Vplyv komplementárnej výživy na neskorší výskyt obezity nie je potvrdený.

Efekt príkrmov na neurologický vývoj

Je známe, že dojčené deti majú lepšie vývoj poznávacích funkcií. Rovnako lepšie výsledky  majú deti živené obohatenou formulou ako čistým kravským mliekom.

Lepšie výsledky sú, ak deti odstávajú mäso, žĺtok medzi 5. - 7. mesiacom života.

Obsah železa v materskom lieku nie je vysoký, deti, ktoré dostávali denne biele a červené mäso od 4. – 12. mesiaca mali lepší neurologický vývoj hodnotený v 22. mesiaci. Obsah železa mali vyšší deti živené mäsom ako cereáliami obohatenými železom. Mäso okrem železa obsahuje aj zinok a kyselinu arachidonovú, a to má pozitívny vplyv na vývoj poznávacích funkcií.

V Hondurase bol robená štúdia, kde sa zistilo, že deti výlučne dojčené 6 mesiacov mali nižší obsah železa ako deti , ktoré dostávali príkrmy od 4. mesiacov života.

Avšak nie je potvrdená súvislosť medzi nižšou hodnotou železa a zhoršeným neurologickým vývojom u týchto detí.

Príkrmy  a alergia

Vzhľadom na rast alergických ochorení sa veľmi študuje  podávanie nemliečnej výživy  dojčiat. Existuje dosť dôkazov o tom, že niektoré potraviny sú viac iné menej alergizujúce. Medzi najväčších alergénov zaraďujeme  vajíčka, ryby, orechy a morské plody.

Na základe dlhodobých pozorovaní sa zistilo, že podávanie viac ako 4 potravín pred 4. mesiacom života zvyšuje riziko atopického ekzému. Avšak dôkaz, že presún podávania týchto jedál alebo ich vylúčenie zo stravy znižuje riziko alergie nie je presvedčivý. Jednoznačne sa odborníci zhodujú, že najlepšou prevenciou proti alergii je podávanie príkrmov počas obdobia exkluzívneho dojčenia a to od 4 do 6 mesiacov života.

Na základe dostupných dát ESPGHAN odporúča podávať prvé príkrmy medzi 17. až 26. týždňom života. Je potrebné začať s malými dávkami, postupne, pridávať ďalšiu potravinu s odstupom času, aby bolo možné identifikovať prípadnú alergickú reakciu.

Kardiovaskulárne ochorenia a príkrmy

Je veľa dôkazov, že rýchle priberanie dieťaťa v dojčenskom veku môže súvisieť s kardiovaskulárnymi ochoreniami v neskoršom veku.

Je však oveľa menej informácií o tom, ako komplementárna výživa, jej zloženie, čas  jej zaradenia ovplyvňuje výskyt srdcovocievnych ochorení v neskoršom veku. Sú práce, ktoré hovoria, že zvýšená dodávka soli deťom v dojčenskom veku a ich vyšší apetít k slaným jedlám je známkou možného vysokého krvného  tlaku v neskoršom veku.

Na základe výsledkov mnohých štúdiu neexistujú špecifické odporúčania na výber a zloženie komplementárnej výživy. Avšak neodporúča sa konzumovať  soľ v dojčenskom veku.

Celiakia a príkrmy

Celiakia je autoimúnne ochorenie, na vzniku ktorého sa podieľajú genetické, imunologické faktory a faktory vonkajšieho prostredia.

Na základe súčasných pozorovaní sa zistilo, že  podanie malého množstva lepku počas obdobia dojčenia môže znižovať riziko výskytu celiakie. Menší výskyt celiake sa potvrdil u deti, ktoré dostávali lepok počas dojčenia ako počas umelej výživy. Nie je jasné, či dojčenie len oddiali prvé príznaky celiakie,  alebo permanentne ochráni proti celiakii. Vyššie riziko celiakie sa pozorovalo, ak bol lepok zaradený vo veľkých množstvách a nie v období dojčenia.

Na základe štúdií sa odporúča zaviesť malé množstvo lepku nie pre 17. týždňom  a nie po 26. týždňa, kým je dieťa ešte dojčené.

Diabetes mellitus 1. typu a príkrmy

Na základe súčasných štúdii sa predpokladá, že zaradenie potravinových antigénov vrátane lepku v obdobia dojčenia, zvlášť u detí mladších ako 6 mesiacov môže mať ochranný vplyv na rozvoj nielen celiakie ale aj cukrovky 1. typu.

Včasne zaradenie pred 3. mesiacom a neskoré zaradenie po 7. mesiaci zvyšuje riziko celiakie a cukrovky.

Vývoj chute a preferencie jedla

Štúdie ukazujú že včasné podávanie múky a preferencia určitej chuti počas dojčenského veku sa prenáša do detského veku a dospievania.

Pre deti je typické uprednostňovanie vysoko kalorickej stravy, odmietanie nového jedla,  uprednostňujú sladkú chuť pred kyslou alebo horkou. Hoci aj toto môže byť na genetickom podklade, rodičia môžu sklon k chuti  regulovať a ovplyvňovať. Napríklad pri narodení všetky deti uprednostňujú sladkú chuť pred inou. Ak sa však polroka dávala deťom obyčajná voda, tieto deti v pol roku života uprednostňovali obyčajnú vodu pred sladenou.

Rodiča hrajú takisto dôležitú úlohu pri výbere jedla.
Jedlo, na ktoré si dieťa zvykne uprednostňuje aj v ďalšom živote. Sú jedlá, ktoré dieťa dlhodobo odmieta, ale nenásilným ponúkaním sa dieťa  nakoniec jedlo obľúbi.
Pre správny vývoj chute a výber jedla by sa nemalo jedlo v prvom roku života ani soliť ani sladiť, ani požívať chuťovo výraznejšie prísady.

Zubný kaz a príkrmy

Cukor sa považuje za vysoko rizikový faktor pri vzniku zubného kazu.

Edukácia o výžive a poradenstvo v oblasti dentálnej hygieny môže znížiť výskyt zubného kazu. Je dôležité, aby rodičia  okrem správnej hygieny zubov a dutiny ústnej znížili podávanie sladkých nápojov, cukríkov a sladených potravín. Rovnako je potrebné od istého času vylúčiť nočné dojčenie u normálne prospievajúceho dieťaťa, alebo nočné pitie mlieka či kakaa z fľaše.

Rôzne

Niektoré potraviny, hlavne med, môže obsahovať spóry bacila Clostridium botulinum, ktorá vyvoláva botulinizmus. Preto deti v prvom  roku života by nemali konzumovať med, pokiaľ nie je spracovaný pod vysokým tlakom a pri vysokých teplotách, ktoré sa v priemysle používajú.

Závery a odporúčania

Výživa deti je dlhodobo zameraná na správny rast a vývoj. V rozvinutých krajinách tento problém nie je, tento faktor ustupuje do pozadia a pozornosť sa sústreďuje na správnu výživu, ktorá znižuje riziko ochorení počas detského ale aj neskoršieho veku.

Väčšina súčasných odporúčaní nie ja založená na dôkazoch.  Dietetické postupy pre zavadzanie tuhej stravy v mnohých krajinách závisia od zvykov a dostupnosti jednotlivých potravín.
Niektoré zistenia poukazujú na to, že zloženie stravy počas obdobia zavádzania stravy, napríklad  mlieka,  môžu ovplyvňovať zdravotný stav nielen krátkodobo, ale môžu mať aj dlhodobejší efekt na zdravie.

Odporúčania  ESPGHAN

• Exkluzívne alebo plné dojčenie do 6 mesiacov života je prvoradým cieľom. Exkluzívne znamená bez pridávania iného ako materského mlieka.
• Komplementárna výživa (príkrmy)  nesmie byť zavedená pred 17. týždňom života a u všetkých detí by mala byť započatá pred 26. týždňom života.
• Komplementárna výživa znamená všetka tuhá potrava, tekutiny okrem materského mlieka alebo formuly.
• Vzhľadom na možné praktické problémy a zmätok komisia neuvažuje dať odlišné odporúčania pre zavedenie komplementárnej výživy u dojčených a umelo živených detí, napriek existujúcim teoretickým dôvodom.
• Nepodávanie alebo oneskorené podávanie potenciálnych alergénov ako ryby a vajíčka neukazujú presvedčivo na znížený výskyt alergie u rizikových detí s hľadiska alergie ani u iných detí.
• Počas komplementárnej výživy viac ako 90% potrebného železa u dojčených detí  má byť zabezpečené v biologicky dostupnej forme
• Neodporúča  sa neupravené kravské mlieko  ako hlavný nápoj pred 12. mesiacom života práve z hľadiska príjmu železa, hoci malé množstvo potrebné pri príprave komplementárnej výživy je povolené.
• Je nevyhnutné vyhýbať sa podávaniu lepku deťom pred 4. mesiacom a po 7. mesiaci života. Lepok sa má podávať postupne,  kým je dieťa dojčené. Znižuje to riziko výskytu celiakie,  cukrovky  1. stupňa a alergie na pšenicu.
• Dojčatá a malé deti živené vegetariánskou diétou by mali dostávať dostatočné množstvo mlieka a mliečnych výrobkov.
• Vegánska strava nie je vhodná pre dojčatá a malé deti.

späť na začiatok