Cisársky rez

MUDr. Peter Brenišin | 15. október 2009

Všetko o cisárskom reze. Cisársky rez – vidina bezbolestného pôrodu či strach z možných komplikácií?

Cisársky rez – vidina bezbolestného pôrodu či strach z možných komplikácií? Vo vyspelých krajinách ukončenie pôrodu cisárskym rezom zachránilo mnoho životov – matkám aj deťom, ktoré takto prišli na svet. V súčasnosti sa však veľa diskutuje o tzv. vyžiadaných cisárskych rezoch – prečo si ho ženy žiadajú? Viac už gynekológ a pôrodník MUDr. Peter Brenišin.

Pri cisárskom reze – odborne nazývanom sectio caesarea (skrátene „sekcia“) – ide o vybratie plodu z maternice nie cez pošvu, ale brušnou cestou. Znamená to, že je potrebné rozrezať brušnú stenu a dieťa vybrať z maternice manuálne.

História cisárskeho rezu siaha až do staroveku

Cisársky rez nie je novinkou a nie je to ani vynález 20. storočia. História cisárskych rezov siaha až do staroveku. „Cisársky“ preto, že Julius Caesar údajne prišiel na svet práve týmto spôsobom. Pôvod názvu je však skôr v latinskej podobe slova „rezať“.

Dokonca aj z beletrie je známych niekoľko opisov cisárskeho rezu. Spomeňme aspoň Scarlett O´Hara v pokračovaní knihy Odviate vetrom – Scarlett. Autorka Alexandra Ripleyová tu farbisto a napínavo opisuje operačný zákrok, ktorý vykonala dedinská „bosorka“, pričom Scarlett ho prežila len vďaka šikovnosti babice, použitým bylinkám a vlastnej sile. Je tu dokonca opísaná akási forma sterilizácie použitých nástrojov i operačnej rany, čo bola zásadná podmienka pre prežitie.

V minulosti sa cisársky rez vykonával spravidla na ženách, ktoré zomreli (či zomierali) pri pôrode práve za účelom záchrany dieťaťa. Počet takto zachránených detí bol pomerne nízky, pretože kým sa k zákroku pristúpilo, bolo pre plod mnohokrát neskoro. Cisársky rez bol známy i mimo Európy, a to aj medzi primitívnymi kmeňmi.

Pre úspešné vykonanie cisárskeho rezu bolo potrebné spojenie viacerých faktorov – dodržiavanie správnej hygieny (sterilita), správna operačná technika a technika vybavenia plodu v kombinácii s účinnou anestéziou. Práve kombinácia spomínaných faktorov umožnila od 19. storočia vykonávať cisársky rez aj na živých ženách a zachrániť tak život nielen dieťaťu, ale aj matke.

Úmrtnosť matiek bola spočiatku vysoká – okolo 90 %, postupným zlepšením operačnej techniky klesla na 10 % (dnes nedosahuje ani 1 %).

Prečo cisársky rez, či sekcia?

Napriek pokrokovým metódam, ktoré sa dnes pri cisárskom reze používajú, nemožno poprieť, že ide o operačný zákrok. A každá operácia so sebou nesie nielen možnosť vyriešiť určitý zdravotný problém, ale aj riziko vzniku inej zdravotnej komplikácie. Preto rozhodnutie o vykonaní cisárskeho rezu nie je jednoduché a lekár musí zvážiť, aké závažné sú indikácie pre cisársky rez:

Náhla hypoxia plodu, čiže nedostatok kyslíka pre plod, pričom plod nemožno rýchlo porodiť. Hypoxia plodu sa prejavuje napr. spomalením oziev plodu, striedaním rýchlejších a pomalších oziev plodu, zrýchlením či spomalením pohybov plodu a pod.
Ak pôrod nepostupuje, slabnú kontrakcie a môže dôjsť k ohrozeniu plodu alebo rodičky.
Nepriaznivá anamnéza u rodičky:
- Závažné problémy v prechádzajúcej gravidite (odumretie plodu), dlho liečená sterilita, nevhodná kombinácia Rh faktoru u rodičov a pod.
- Určité ochorenia matky – cukrovka, vysoký krvný tlak, očné ochorenie, srdcové či pľúcne ochorenia, niektoré ortopedické diagnózy, ochorenia obličiek, gestózy, preklamptické až eklamptické stavy. U chorôb, ktoré rieši iný lekár než pôrodník, práve tento špecialista musí posúdiť, či je vhodnejší pôrod vaginálnou formou alebo cisárskym rezom.
- Stavy po niektorých operáciách u matky – predovšetkým po operáciách krčka či maternice, ale aj po operáciách chrbtice, bedrových kĺbov, úrazoch panvy a pod.
Nepriaznivý pomer medzi veľkosťou plodu a panvou – pred pôrodom sa vykonávajú viaceré merania, na základe ktorých je možné túto indikáciu zistiť.
Predčasné odlučovanie placenty – silné krvácanie ohrozuje matku aj plod, pokiaľ sa pôrod okamžite nedá ukončiť vaginálnou cestou.
Tzv. vcestná placenta (placenta praevia) – ak je placenta situovaná čiastočne alebo priamo nad pôrodným kanálom. Ak by sa pôrod viedol vaginálnou cestou, mohlo by dôjsť k ťažkému krvácaniu, ktoré by ohrozilo na živote plod, aj matku.
Nepravidelné polohy plodu – iné polohy, než hlavičkou nadol (i keď pôrod zadočkom je v určitých prípadoch možný aj vaginálnou cestou). Cisársky rez sa volí hlavne pri priečnej polohe, pri naliehaní nožičkami, ale aj pri predpadnutí končatiny či pupočníka.
Rôzne prekážky na pôrodných cestách – nádory priamo na pôrodných cestách alebo v ich bezprostrednom okolí (napr. na niektorej časti panvovej kosti), nedostatočne vyvinutá maternica či pošva, zúženie krčka maternice či samotnej pošvy a ďalšie.
Žiaľ, aj dnes je jednou z indikácií cisársky rez na mŕtvej či umierajúcej žene, keďže nehody či rôzne náhle zdravotné problémy sa nevyhýbajú ani tehotným ženám – napr. náraz do brucha pri dopravnej nehode či pri páde môže mať skutočne fatálne následky, pretože pri porušení maternice hrozí masívne krvácanie a iné závažné komplikácie.

Primárny či sekundárny – je v tom rozdiel?

Rozdiel tu je, a to dosť zásadný. Primárny cisársky rez je v podstate vopred plánovaný. Indikuje ho pôrodník alebo iný špecialista na základe posúdenia stavu mamičky či bábätka v brušku. O takomto spôsobe pôrodu sa rozhodne ešte predtým, než začnú kontrakcie.

V tomto prípade sa cisársky rez vykonáva asi 10 dní pred termínom, aby sa predišlo spontánnemu spusteniu pôrodu.

Sekundárny cisársky rez sa preto nazýva sekundárny, lebo ako primárny spôsob pôrodu bol zvolený vaginálny pôrod. Ak sa však počas pôrodu situácia u dieťatka alebo u rodičky zmení tak, že nie je možné pôrod bez ich ohrozenia dokončiť „klasicky“, sekundárne sa indikuje cisársky rez.

Dôvody sú rôzne – nepostupujúci pôrod, hypoxia plodu, predpadnutie pupočníka či končatiny plodu, či iné už vyššie spomenuté.
V niektorých prípadoch je potrebné postupovať obzvlášť rýchlo – ide o cisársky rez z tzv. vitálnej indikácie, čiže keď dochádza k priamemu a bezprostrednému ohrozeniu života matky alebo dieťatka, napr. silné krvácanie u matky, prudko klesajúce ozvy dieťatka a pod. Vtedy o prežití rozhodujú doslova minúty.

Je nutné pri cisárskom reze rodiacu ženu „uspať“?

Objavenie možnosti použitia anestézie pri operáciách zachránilo mnoho životov. Je známe, že napr. v čase vojny sa vykonávali rôzne operácie u vojakov, ktorí boli pri plnom vedomí, pričom mnohí pacienti nezomreli na následky pôvodného zranenia, ale v dôsledku šoku, ktorý pri takejto operácii podstúpili.

V súčasnej dobe však aj v tejto oblasti disponujeme novšími poznatkami a možnosťami. Ak je to možné, ustupuje sa od celkovej anestézie, pri ktorej rodička vôbec nemôže vnímať svoje okolie. Dôvodom je snaha čo najmenej zaťažiť plod látkami, ktoré sa do jeho organizmu cez krv matky pri anestézii dostávajú.

V súčasnosti sa celková anestézia podáva predovšetkým z dôvodu časovej tiesne, alebo ak rodička odmietne lokálnu anestéziu.

Pritom tzv. lokálna anestézia ponúka v medicíne úplne nové možnosti. Jej princíp je založený na znecitlivení tela od drieku smerom nadol, takže rodiaca žena nepociťuje bolesť, hoci môže vnímať (ale nie bolestivo!) niektoré úkony, ktoré lekár počas operácie vykonáva. Napr. pri vyberaní dieťatka môže pacientka pociťovať ťahanie – ako keď si trochu prstom potiahnete kožu napr. na predlaktí, ale nebolí to.

Pri lokálnej anestézii sa používajú dve podobné metódy, pri ktorých sa vstrekne do oblasti medzi dvoma krížovými stavcami lokálne pôsobiace anestetikum. Odlišnosť metód spočíva v tom, či sa látka podáva jednorazovo alebo ju možno vstrekovať aj dodatočne počas operácie, napr. ak sa predĺži čas operácie (táto metóda sa používa aj pri iných operačných zákrokoch, napr. pri niektorých ortopedických operáciách).

Výhodou lokálnej anestézie je, že natoľko nezaťažuje organizmus pacientky a nepreniká ani do organizmu plodu. Pacientka môže byť počas celého výkonu pri plnom vedomí a vidieť svoje dieťatko po narodení rovnako rýchlo ako pri „klasickom“ pôrode. Ak je mamička dostatočne disponovaná – čo zvyčajne býva – môže byť prakticky hneď po pôrode dieťatko položené na telo matky a k prsníku, čo pri celkovej anestézii nie je možné.

Treba však povedať, že podanie lokálnej anestézie nemusí byť vždy postačujúce a niekedy je potrebné aj tak pristúpiť k celkovej anestézii. Niekedy sa podáva na želanie matky, ak by jej vnímanie operačného zákroku pri lokálnej anestézii bolo mimoriadne nepriaznivé alebo ak nesúhlasí s lokálnou anestéziou ako takou.

Výhody a nevýhody anestézie

Jeden aj druhý typ anestézie má svoje výhody aj nevýhody a treba ich zvážiť vždy s ohľadom na konkrétnu situáciu, čiže podľa toho, aký je stav matky a dieťaťa.

Ako už bolo povedané, pri lokálnej anestézii matka presne vie, čo sa deje, svoj pôrod prežíva – i keď trochu inak ako pri vaginálnom pôrode. Prakticky hneď po pôrode má kontakt so svojím dieťatkom. Mnohé ženy však ešte stále tejto anestézii nedôverujú a obávajú sa jej, takže u ženy s vysokým tlakom môže krvný tlak ešte viac stúpnuť práve z titulu určitej psychickej záťaže. (Treba však povedať, že po podaní lokálnej anestézie zasa krvný tlak spravidla trochu poklesne.)

Lokálna anestézia sa nehodí na tzv. akútne sekcie, pretože jej príprava pred operačným zákrokom trvá asi 15 minút, kým celková anestézia má okamžitý účinok. Celkovú anestéziu možno aj lepšie regulovať – zosilniť, zoslabiť.

Obe anestézie môžu mať nežiaduce účinky po jej skončení – pri lokálnej sú to bolesti hlavy či nevoľnosti, pri celkovej anestézii zas celkový pocit omámenosti, nevoľnosti, niekedy aj bolesti hrdla či ľahké zachrípnutie.

Nevýhodou celkovej anestézie pre plod je útlm dýchacieho centra dieťatka a bábätko môže byť tiež celkovo trochu omámené.

Oblečiem si po cisárskom ešte bikiny?

Keď sa rozhoduje o vykonaní cisárskeho rezu, v tej chvíli sa zvyčajne riešia závažnejšie problémy než tie „kozmetické“. Lekári však myslia aj trochu ďalej, preto sa rez vedie pomerne nízko – zhruba v hornej časti ochlpenia, ktoré sa však, samozrejme, pred operáciou odstráni.

Otvor pre vybavenie dieťatka sa robí len natoľko široký, aby bolo možné dieťatko bezpečne a čo najrýchlejšie vybrať. Aj následné zošitie rany robí pôrodník tak, aby bola budúca jazva čo najmenej zreteľná.

Viditeľnosť jazvy však závisí taktiež od stavu kože pacientky, od jej celkového zdravotného stavu, od veku, alebo ako sa jej hoja iné jazvy. (Neskôr – po zrastení jazvy – možno aplikovať aj špeciálne prípravky, ktoré pomáhajú, aby boli jazvy čo najnenápadnejšie.)

Možno si cisársky rez vyžiadať?

V súčasnosti sa vedú v odbornej aj laickej verejnosti diskusie o rôznych spôsoboch vedenia pôrodu, pričom sa niekedy stretávame až s určitými krajnosťami v názoroch na pôrod. Treba však povedať, že vo vyspelých krajinách podiel cisárskych rezov stúpa – čísla sa pohybujú od 20 do 30 percent, ba aj viac.

Prečítajte si aj: Ako sa dojčí po cisárskom reze?

Toto percento môže byť vyššie na niektorých moderných pracoviskách, nie však kvôli tomu, že by tamojší lekári boli viac naklonení cisárskemu rezu, ale skôr preto, že sem prichádzajú niektoré rodičky na pôrod cisárskym rezom buď kvôli vlastnému zdravotnému stavu alebo preto, že dieťatko bude po pôrode potrebovať zvláštnu zdravotnú starostlivosť na špecializovanom pediatrickom pracovisku, pričom je lepšie, ak tam „pricestuje“ ešte v maminom brušku.

Na druhej strane – aj medzi budúcimi rodičkami sa vyskytujú niektoré, ktoré buď cisársky rez dôrazne odmietajú a chcú za každú cenu „prirodzený“ pôrod, ale aj také, ktoré si žiadajú cisársky rez, lebo sa obávajú bolesti pri pôrode alebo pôrodu ako takého.

Zo zahraničia máme správy, že niektoré speváčky alebo herečky nielenže požadujú cisársky rez, ale žiadajú ho z kozmetických dôvodov vykonať hoci aj mesiac pred pôrodom, aj keď tým môžu svoje dieťatko ohroziť z hľadiska jeho zdravotného stavu a budúceho vývoja.

Na Slovensku sa cisársky rez na žiadosť pacientky oficiálne nevykonáva, hoci do budúcnosti nemožno vylúčiť, že to raz tak bude...

Riziká cisárskeho rezu

V každom prípade však treba zvážiť aj riziká cisárskeho rezu – ide predsa len o operačný zákrok, s ktorým sa spájajú možné komplikácie:

krvácanie,
väčšia operačná rana (napr. v porovnaní s nástrihom hrádze pri pôrode vaginálnou cestou), tým aj väčšia možnosť jej infekcie či horšieho hojenia,
vyššie riziko vzniku embólie.
Niektoré pacientky majú okrem toho určité dispozície na vznik „zrastov“ – po operácii dochádza k zrastaniu niektorých častí vnútri brušnej dutiny, čo môže mať za následok doživotne pociťované väčšie či menšie bolesti (okrem operácií sa to stáva aj pri brušných a gynekologických zápaloch).

Pozitíva a negatíva cisárskeho rezu musí zvažovať nielen pôrodník, ale aj mamička. Vždy totiž treba mať na mysli predovšetkým zdravie matky a dieťaťa. Je dobré, ak je dostatok času postup pôrodu vopred prediskutovať, pričom by obe strany mali prehodnotiť vzájomné argumenty.

Cisársky rez by sme mali vnímať podobne ako liek, ktorý síce pomáha riešiť zdravotný problém, no môže mať aj nežiaduce účinky, a tak ordinovať ho zdravému je zbytočné.