Ako pomôcť bábätku v brušku správne sa otočiť?

Ako pomôcť bábätku v brušku správne sa otočiť?

20.4.2017 v kategórii Tehotenstvo, autor Hana Hoffmannová, foto: istockphoto.com

Cvičíte, moxujete a prehovárate ho už niekoľko týždňov a drobec napriek tomu v brušku robí všetko možné, len sa nechystá usadiť hlavou nadol? Nezúfajte, máte ešte ďalšiu možnosť. Tou je manuálny obrat dieťaťa lekárom.

Manuálny obrat vonkajšími hmatmi

Manuálny obrat je považovaný za jedinú skutočne účinnú možnosť, ako plod v maternici dostať do pozdĺžnej polohy záhlavím. Napriek tomu, že ide o neinvazívny výkon, radí sa medzi pôrodnícke operácie.

Technika otočenia dieťatka cez brušnú stenu matky bola známa už starým Aztékom. V súčasnej dobe nastáva akási renesancia tejto praktiky, a to hlavne vďaka možnosti monitorovať po celú dobu výkonu stav a kondíciu plodu aj matky a použiť medikametny, ktoré tlmia činnosť maternice.

Obrat vonkajšími hmatmi sa neprevádza na všetkých pôrodníckych pracoviskách, ale len tam, kde pracuje lekár, ktorý má s metódou dostatok skúseností – napríklad zo zahraničných stáží. 

Kedy je možné obrat skúsiť?

Obrat vonkajšími hmatmi (ďalej len OVH) sa prevádza zvyčajne medzi 35. a 38. týždňom tehotenstva, kedy plod nie je príliš veľký. Pokým sa lekár pre tento zákrok rozhodne, bude hodnotiť pohyblivosť plodu, množstvo plodovej vody, celistvosť vaku blán, rozmery panvy a uloženie placenty.

Tehotná zároveň nesmie mať sťahy maternice a príliš slabú brušnú stenu, ktorá by znemožňovala uchopenie plodu. 

Ako manuálny obrat prebieha?

OVH sa vykonáva počas jednodennej hospitalizácie. Pred výkonom dostane tehotná žena infúziu s tokolytikom (preparátom tlmiacim činnosť maternice). Pri samotnom otáčaní sú prítomní dvaja lekári a zvyčajne aj zdravotná sestra.

Lekári najskôr ultrazvukom overia uloženie plodu v maternici a kardiotokograficky skontrolujú srdcovú činnosť plodu a aktivitu maternice.

Nastávajúca mamička leží na chrbte s nohami mierne pokrčenými v kolenách a stále je napojená na infúziu. Pôrodník stojí alebo sedí po jej boku a priloží jej obe ruky na brucho tak, že jedna ruka je na záhlaví plodu a druhá na jeho zadočku.

Pokiaľ je brušná stena aj svalovina maternice uvoľnená, začne pôrodník miernym tlakom dlane presúvať hlavičku polodu dolu, smerom k panvovému vchodu.

Druhou dlaňou ľahko tlačí zadoček plodu nahor smerom k hrudníku tehotnej. Smer otáčania je daný vzájomnou polohou osi tela dieťaťa a matky. Ďalší lekár priebežne kontroluje ultrazvukom stav plodu.

Celý výkon by nemal presiahnuť tri minúty. Po jeho ukončení je prevedený 30-minútový kardiotokografický záznam srdcovej akcie plodu.

Ženám s Rh negatívnou krvnou skupinou je preventívne podaný preparát na zabránenie tvorby protilátok proti červeným krvinkám plodu. 
Keď sa dieťatko nepodarí otočiť ani vonkajšími hmatmi, je pravdepodobné, že existuje nejaká objektívna príčina, ktorá mu v tom bráni. Môže ísť napríklad o doposiaľ neodhalenú vrodenú chybu maternice, príliš krátky pupočník a pod. 
Prečítajte si: Keď sa bábo v brušku nechce otočiť: tipy, ako mu pomôcť

Možné komplikácie manuálneho obratu

V úplne ojedinelom prípade môže následkom vonkajšej manipulácie s plodom dôjsť k odlúčeniu časti placenty alebo k zmenám srdcovej akcie plodu. Obrat vonkajšími hmatmi sa preto vykonáva v pôrodnici tak, aby bolo možné v prípade potreby okamžite urobiť cisársky rez.

Urgentnou sekciou ale skončilo na celom svete menej než jedno percento všetkých prípadov. 

Úspešnosť metódy manuálneho obratu

Úspešnosť OVH závisí od skúsenosti lekára, množstva polodovej vody, naliehania plodu aj jeho polohy (pokiaľ bol koncom panvovým, nemá tendenciu vrátiť sa späť do pôvodnej pozície) a tiež od toho, o koľké tehotenstvo u ženy ide.

U viacrodičiek sa udáva až 80-percentná úspešnosť, všeobecne je ale rozpätie podľa rôznych zdrojov pomerne široké – od 40 do 85 %. 

Pôrod koncom panvovým

Pokiaľ sa nepodarí bábätko do pôrodu otočiť a nalieha koncom panvovým, pripadá do úvahy buď vaginálny pôrod koncom panvovým, alebo cisársky rez. Pôrod koncom panvovým je síce fyziologický, ale nesie so sebou zvýšené riziko.

Hlavné nebezpečenstvo predstavuje fakt, že sa hlavička ako najväčšia časť plodu rodí posledná. Ďalším faktorom je, že zadoček plodu je pomerne mäkký a horšie rozširuje mäkké pôrodné cesty. 

Názor odborníka na tému polohy plodu v brušku

MUDr. Jozef Záhumenský, vedúci lekár pôrodníckej časti Gynekologicko-pôrodníckej kliniky FN Na Bulovce.

Pri hodnotení vzťahu plodu k maternici a telu ženy popisujeme viacero skutočností. Prvou a základnou je poloha – teda vzťah pozdĺžnej osi plodu k pozdĺžnej osi maternice.

Ak sú rovnobežné, hovoríme o pozdĺžnej polohe, pokiaľ sú kolmé, nazývame to polohou priečnou. V čase pôrodu je 99 % plodov v pozdĺžnej polohe, 1 % je v polohe priečnej. Medzi polohou pozdĺžnou a priečnou sú ešte prechodné šikmé polohy, ktoré sa na začiatku pôrodu vždy menia na polohu pozdĺžnu alebo šikmú.

Ďalším parametrom je postavenie, ktoré je určené polohou chrbátika plodu. Vľavo je postavenie prvé a vpravo je postavenie druhé. Pri priečnej polohe určujeme postavenie  analogicky podľa hlavičky.

Naliehanie je vzťah najnižšie uloženej časti plodu k panvovému vchodu. Naliehať môže rôznymi časťami hlavička alebo koniec panvový – tu môže naliehať zadoček, nôžky alebo zadoček spolu s nôžkami.

Skrátene popisujeme vzťah plodu k maternici: poloha pozdĺžna hlavičkou (pplh), alebo poloha pozdĺžna koncom panvovým (ppkp). 

V čase pôrodu je približne 95 % plodov v polohe pozdĺžne hlavičkou, 4 % v polohe pozdĺžnej koncom panvovým a 1 % je v polohe priečnej.

Poloha priečna sa spontánne porodiť nedá a je vždy indikáciou pre cisársky rez. V 20. týždni tehotenstva je 30-40 % plodov v polohe pozdĺžnej koncom panvovým, v 28. týždni je to 25 % a v 32. týždni je 15 % plodov v polohe koncom panvovým.

Je teda jasné, že po 32. týždni sa viac ako dve tretiny plodov v polohe pozdĺžnej koncom panvovým otočia na hlavičku do termínu. Naopak, 4 % plodov, ktoré boli v 34. týždni otočené hlavičkou nadol, sa ešte do pôrodu otočia na koniec panvový. 

Prečítajte si: Cisársky rez – kedy a prečo?

Príčina nesprávnej polohy plodu v brušku je neznáma

Príčina naliehania koncom panvovým je väčšinou neznáma, občas sa nájdu vrodené chyby maternice (ako prepážka v maternici alebo zdvojená maternica), niekedy je problémom pupočník pevne omotaný okolo krčka alebo tela plodu, ktorý bráni otočeniu na hlavičku.

Poloha pozdĺžna koncom panvovým sa považuje za prirodzenú, ale rizikovú a takto k nej pôrodníci aj pristupujú. Nie je to absolútna indikácia pre cisársky rez. Pri splnení niektorých podmienok je možný a bezpečný spontánny pôrod.

Záleží na skúsenostiach každej nemocnice, v niektorých sa rodí vaginálne až 60 % plodov v polohe koncom panvovým. Aj tak táto poloha zvyšuje percento cisárskych rezov priamo i nepriamo (ženy po cisárskom reze majú v ďalšej gravidite znovu vyššie riziko opakovania).

Celosvetovou snahou je znižovať percento žien, ktoré rodia cisárskym rezom. Neúmerný nárast týchto operácií so sebou nesie aj nárast počtu rôznych komplikácií spojených buď priamo s operáciou, alebo s následným tehotenstvom.

Preto sa oprašujú aj niektoré staršie procedúry na zníženie počtu žien s polohou plodu pozdĺžnou koncom panvovým. Jednou z takých metód je obrat vonkajšími hmatmi.

Táto pôrodnícka operácia je v niektorých krajinách veľmi populárna, hlavne v Škandinávii. Princíp je pomerne jednoduchý: tehotnej žene sa podajú lieky na tlmenie kontrakcií a pod ultrazvukovou kontrolou sa dieťa rukami cez brušnú stenu a stenu maternice matky otočí hlavičkou nadol.

Úspešnosť obratu závisí od skúseností operatéra, ale pohybuje sa okolo 60 – 75 %. Niektorí autori zákrok odporúčajú už od 34. týždňa tehotenstva, iní až neskôr – po 36. týždni. 

Možné komplikácie obratu

Komplikáciou obratu môže byť predčasné odlučovanie placenty s nutným okamžitým cisárskym rezom. Časť lekárov pri tom odporúča epidurálnu analgéziu, ktorá podľa ich skúseností zvyšuje úspešnosť procedúry.

U žien po predchádzajúcom cisárskom reze neexistujú jasné odporúčania, ale väčšina autorov obrat neodporúča pre možné riziko roztrhnutia jazvy.

Ako alternatíva manuálnych obratov boli používané niektoré zvláštne metódy, napríklad tradičná čínska metóda nazývaná moxibuscia. Ide o prikladanie horúcich obkladov z rastliny Artemisia vulgaris na akupunktúrny bod BL 67 na vonkajšej strane plôšky nohy pri malíčku.

Aj keď čínski autori udávajú veľkú úspešnosť spontánnych obratov plodov, veľká randomizovaná štúdia účinnosť metódy nepotvrdila. 

Ďalšia z možností, ktorá sa skúšala, bolo „rušenie“ plodu nepríjemnými zvukmi. Spomenúť môžem tiež Websterovu chiropraktickú metódu, pri ktorej sa stimulujú niektoré body nad krížovou kosťou.

Na laických internetových stránkach je populárne špeciálne cvičenie pre tehotné ženy s polohou plodu pozdĺžnou koncom panvovým. Cvičenie je pre dieťa aj matku neškodné, preto je možné ho odporúčať.

Je nutné podotknúť, že účinnosť uvedených alternatívnych metód nebola dokázaná. Úspešnosť niektorých z nich je pravdepodobne spojená s tým, že keď ju aplikujeme včas, máme až 66 % šancu, že sa plod otočí spontánne, takže naša metóda bude úspešná.

Otázkou potom je, či by sa dieťatko neotočilo hlavičkou nadol tak či tak. To zrejme platí aj o tehotenskej gymnastike. Jedinou skutone účinnou metódou je obrat vonkajšími hmatmi vykonaný skúseným pôrodníkom. 

Prečítajte si: Vybrali by ste si cisársky rez?

(Za poskytnutie fotografií vonkajšieho obratu ďakujeme redakcii  časopisu Gynekolog, menovite MUDr. M. Kacerovskému a Doc. MUDr. J. Tošnerovi, CSc.)

Komentáre