Sterilita od A po Zet - Endometrióza

MUDr. Ján Pružinský, PaedDr. Dagmar Baluchová | 12. august 2012

Túto diagnózu si vypočuje nemálo žien, či po materstve túžia, alebo za sebou už pár pôrodov majú.

Túto diagnózu si vypočuje nemálo žien, či po materstve túžia, alebo za sebou už pár pôrodov majú. Strach a obavy, ktoré ich prepadnú, často pramenia z nepoznaného.

O rizikách, ktoré toto ochorenie - veľkou mierou sa podieľajúce na počte sterilít - prináša, ako sa prejavuje a aké sú možnosti liečby nám porozprával odborník na liečbu porúch fertility MUDr. Ján Pružinský, primár Gynekologicko-pôrodnického oddelenia Ľubovnianskej nemocnice, n. o. v Starej Ľubovni.

Endometrióza sa zaraďuje sa medzi tzv. benigné (nezhubné) gynekologické ochorenia. Charakteristická je preň prítomnosť tkaniva podobného normálnemu endometriu, teda sliznice maternice v tzv. ektopickej lokalizácii, t.j. mimo obvyklej lokalizácie v dutine maternice.

Priblížme si jednotlivé pojmy...

Sliznica maternice (endometrium) je výstelka dutiny maternice, je to jej najvnútornejšia vrstva, ktorá podlieha hormonálnym zmenám počas menštruačného cyklu.

Pod vplyvom ženských hormónov (estrogénov a gestagénov) dochádza k rastu sliznice, ktorá je pripravená na prijatie oplodneného vajíčka. Ak po ovulácii nedôjde k oplodneniu, sliznica sa pri menštruácii odlúči krvácaním a vzápätí začína výstavba novej sliznice.

Všetky tieto zmeny môže prekonávať aj ložisko endometriózy, t.j. nárast, rozpad, krvácanie s následnou zápalovou reakciou, ktorá pri dlhodobom pôsobení vedie k poškodeniu okolitého tkaniva.

V maternici alebo mimo nej

Typické klinické príznaky pre ochorenie sú predovšetkým panvová bolesť a poruchy plodnosti.

Sliznica maternice sa pri endometrióze vyskytuje:

vo svalovine maternice - tzv. vnútorná endometrióza

mimo maternice - v rôznych orgánoch tela - tzv. vonkajšia endometrióza - je schopná funkcie a prekonáva zmeny počas menštruačného cyklu ako normálna sliznica maternice. Najčastejšie je lokalizovaná v:

- bezprostrednej blízkosti maternice,
- maternicových väzoch,
- vaječníkoch,
- vajíčkovodoch,
- pobrušnici malej panvy - obvykle v priestore medzi hrubým črevom a zadnou stenou maternice,
- môže sa vyskytovať kdekoľvek v organizme, napr. aj na čreve, močovom mechúre, operačnej rane, ale aj v pľúcach.

Výskyt ochorenia

V literatúre sa uvádza v širokom rozmedzí 5 až 50-percentný výskyt ochorenia, s priemerom okolo 10 %, v závislosti na spôsobe stanovenia diagnózy.

Platí však, že presné údaje o častosti ochorenia neexistujú, lebo sú známe aj tzv. bezpríznakové stavy, ktoré obvykle nevyžadujú liečbu a sú skôr len psychologickým problémom. Pravdepodobnosť ochorenia sa zvyšuje vekom až do nástupu menopauzy a potom rapídne klesá.

Diagnóza sa stanovuje väčšinou medzi 20. a 40. rokom života. Výrazný nárast výskytu v posledných 20-tych rokoch odráža pravdepodobne pokrok v diagnostike, a nie skutočný nárast počtu ochorení.

Príčiny vzniku

Vznik endometriózy vysvetľujú viaceré teórie. V minulosti sa diskutovalo o možnosti tvorby endometrióznych ložísk premenou z iných druhov tkaniva - tzv. metapláziou. Iné teórie predpokladajú zavlečenie buniek endometria krvnými alebo lymfatickými cestami, napr. do pľúc.

Najstaršia je tzv. implantačná teória, ktorá vysvetľuje vznik endometrióznych ložísk spätnou cestou vajíčkovodmi počas menštruácie alebo pri gynekologických zákrokoch.

Zdá sa, že pre uchytenie buniek endometria mimo maternicu je rozhodujúci stav imunitného systému, keďže u žien s endometriózou je častý výskyt porúch imunity. Nie je však jasné, či sú tieto zmeny príčinou vývoja ochorenia, alebo naopak jeho následkom.

Príznaky

Ťažkosti spôsobené endometriózou sú viazané na menštruačný cyklus ženy, a preto so začiatkom klimaktéria obvykle miznú. Stupeň závažnosti ochorenia a lokálny nález nemusia pritom súvisieť s intenzitou ťažkostí. Viac ako tretina postihnutých je bez typických ťažkostí. Tie závisia v prvom rade od miesta ložiska endometriózy.

1. Bolestivé menštruačné krvácanie (tzv. dysmenorea) – je hlavným príznakom. Bolesti začínajú krátko pred nástupom menštruácie a počas ďalších dní zosilnejú. Za istých okolností môže byť intenzita bolesti až príčinou práceneschopnosti. Niekedy tieto bolesti pretrvávajú dlhšiu dobu, alebo sa vyskytujú celkom nezávisle od cyklu. Príčinou bolesti je poškodenie tkaniva, v ktorom sú ložiská endometriózy uložené.

2. Zápalová reakcia a dráždenie - dochádza k nim na miestach, kde krv z anatomických dôvodov nemôže odtekať, pričom krvácania sú opakované a ložisko sa zväčšuje.

3. Bolesti v krížovej oblasti a bolestivý pohlavný styk – sú príznakmi ložísk, ktoré ležia v malej panve medzi maternicou a hrubým črevom.

4. Poruchy menštruačného krvácania – sú ďalším dôležitým príznakom endometriózy. Pacientky si sťažujú na medzimenštruačné krvácania, či tzv. špinenie mimo cyklu. Pri lokalizácii ložiska vo svalovine maternice môže byť menštruácia silná a dlhotrvajúca.

Pri endometrióze močového mechúra sú typické bolesti pri močení, časté močenie a nález krvi v moči. Endometriózu čreva zasa sprevádzajú krvné zrazeniny v stolici a poruchy vyprázdňovania.

Všetky spomínané ťažkosti počas tehotnosti obvykle slabnú, alebo úplne vymiznú, z dôvodu absencie menštruácie. Po pôrode sa väčšinou opäť objavia, aj keď to nie je pravidlo.

Príklad z praxe:

28-ročná žena mala za sebou druhý pôrod cisárskym rezom. Asi po roku si nahmatala v mieste operačnej rany bolestivú hrčku, v priemere veľkú asi 1,5 cm, ktorá sa postupne zväčšovala a pred a počas menštruácie bola bolestivejšia.

Po vyšetrení bolo vyslovené podozrenie na endometriózu v podkožnom tkanive a pacientke odporúčané operačné odstránenie celého ložiska. Pri operácii bolo odstránené typické ložisko endometriózy až do zdravého tkaniva. Histologickým vyšetrením bola potvrdená klinická diagnóza.

Pacientka je momentálne už druhý rok po operačnej liečbe bez ťažkostí, recidíva sa neobjavila.

Riziko zrastov a cýst

Opakovaným krvácaním endometrióznych ložísk na miestach, kde môže krv odtekať len ťažko, dochádza k trvalému dráždeniu tkaniva. Následkom toho môžu byť zrasty a zjazvenia, vedúce k silným bolestiam a obmedzeniu orgánových funkcií. Tak vznikajú napríklad krvné cysty pri ložiskách vo vaječníkoch, ktoré sa podľa farby nahromadenej rozloženej krvi nazývajú tiež čokoládové cysty (tzv. Sampsonove).

Zjazvujúcimi procesmi môžu vo vajíčkovodoch vznikať zúženiny (stenózy), až nepriechodnosť vajíčkovodov.

Všetky tieto komplikácie môžu byť príčinou neplodnosti ženy. Na jednej strane je sterilita podmienená zrastami a zjazvením orgánov dôležitých pre tehotnosť, teda lokálnymi zmenami, na strane druhej významnú úlohu zohráva aj spomínaná porucha imunity. Včasnou a cielenou liečbou sa však dá sterilite zabrániť, alebo ju odstrániť.

Príklad z praxe:

Naše pracovisko navštívila 23-ročná mladá žena, ktorá ešte nerodila. Dôvodom boli úporné bolesti v čase pred a v prvých dňoch menštruácie, ktoré nereagovali na bežnú analgetickú liečbu, ani injekčnú. Pacientka skúšala aj hormonálnu antikoncepciu, avšak bez výraznejšieho efektu. Palpačný, ultrazvukový, aj laboratórny nález bol primeraný. Bola doporučená laparoskopia pre podozrenie na endometriózu. Pri operácii bol zistený typický nález povrchovej endometriózy na pobrušnici v malej panve v priestore za maternicou a na primaterničných väzoch. Bola vykonaná tzv. elektrokoagulácia viditeľných ložísk a po operácii pacientka začala 6-mesačnú hormonálnu liečbu. Počas liečby, ako aj po jej skončení, je pacientka bez ťažkostí. Užíva naďalej hormonálnu liečbu, keďže ešte neplánuje tehotnosť.

Diagnostika ochorenia

Prvé náznaky prítomnosti endometriózy vyplývajú z opisov subjektívnych ťažkostí pacientiek. Silné bolesti počas menštruácie, ktoré sa objavia až v dospelosti sú pre endometriózu typické (tzv. sekundárna dysmenorea). Pri gynekologickom vyšetrení možno v pošve a na krčku maternice vidieť modré ložiská endometriózy.

Ak ide o endometriózu vaječníkov, sú ložiská väčšinou zväčšené a zjavne podliehajú hmatateľným uzlíkovitým zmenám. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy ako ultrazvuk alebo počítačová tomografia, či magnetická rezonancia slúžia väčšinou na určenie rozsahu orgánových zmien.

Diagnóza sa potvrdí laparoskopicky, so súčasným odobratím vzoriek tkaniva na histologické potvrdenie ochorenia. Rozlišujú sa štyri štádia ochorenia podľa rozsahu postihnutia tkanív.

Liečba

Závisí od:

rozsahu a lokalizácie ložísk,
subjektívnych ťažkostí,
veku pacientky a jej prípadnej túžby po dieťati.

V zásade je možná chirurgická a medikamentózna liečba, pričom je v mnohých prípadoch vhodná ich kombinácia.

Chirurgická liečba

Operácia je najúčinnejšou formou liečby, zvlášť u pokročilejších foriem a tam, kde je potrebné obnoviť plodnosť. Podľa rozsahu choroby prichádzajú do úvahy rôzne chirurgické techniky - obvykle laparoskopické.

(Pozn. laparaskopia - optická vyšetrovacia metóda dutiny brušnej a jej orgánov bez otvorenia klasickým rezom, ktorú môže sprevádzať odobratie vzoriek na histologické vyšetrenie alebo samotný chirurgický výkon. Viac v samostatnej časti tohto seriálu v jednom z ďalších čísel.)

Možnosti chirurgickej liečby:

ložiská endometriózy prístupné cez pošvu možno odstrániť priamo zákrokom;
ložiská v malej panve sa odstraňujú koaguláciou, laserom alebo tzv. harmonickým skalpelom, obvykle cestou laparoskopickou, pričom je dôležité odstránenie ložiska až do zdravého tkaniva.
pri rozsiahlych a nepriaznivo uložených ložiskách je potrebná klasická operácia pomocou rezu na bruchu. V týchto prípadoch, alebo ak žena už ukončila plánovanie tehotnosti, sa odporúča skôr radikálnejší výkon, aby sa zastavil hormonálny cyklus ženy a tým aj sprievodné príznaky endometriózy.

Medikamentózna liečba

Aplikuje sa ako doplnková liečba pred alebo po operácii. Je však možné aplikovať ju aj ako samostatnú liečbu. Jej cieľom je blokáda hormonálneho cyklu, ovulácie, čo má za následok utlmenie a zmenšenie ložísk endometriózy.

Používajú sa buď estrogény a gestagény (samostatne alebo v kombinácii), hormonálna antikoncepcia a tzv. analogy GnRH, ktoré sú najúčinnejšie a vyvolávajú u pacientky prechodný stav tzv. „pseudomenopauzy“. Liečba je dlhodobá.

Ak si žena nepraje otehotnieť - po skončení liečby sa odporúča pokračovať v udržiavacej liečbe. Prípadne sa môže vykonať druhé laparoskopické vyšetrenie za účelom kontroly liečby, pretože recidívy ochorenia nie sú zriedkavé.

Ak žena plánuje tehotnosť - gravidita je najprirodzenejšou formou prevencie návratu ochorenia. Otehotnieť sa odporúča ihneď po skončení liečby. Bohužiaľ, platí, že otehotnenie pri endometrióze môže byť sťažené aj napriek operačnej či hormonálnej liečbe natoľko, že v mnohých prípadoch sa nedá vyhnúť niektorej z foriem asistovanej reprodukcie.

Príklad z praxe:

30-ročná žena sa 6 rokov po prvom pôrode dva roky neúspešne pokúšala otehotnieť. Po návšteve našej ambulancie v rámci vyšetrovacieho algoritmu na základe klinického, laboratórneho a ultrazvukového vyšetrenia bolo vyslovené podozrenie na endometriózu a odporúčaná laparoskopia na presné stanovenie diagnózy. Pri laparoskopii boli zistené rozsiahle ložiská endometriózy v zmysle čokoládových cýst a početných zrastov na oboch vaječníkoch. Vpravo bol vaječník ochorením úplne zničený a bolo potrebné jeho odstránenie, na druhej strane bola odstránená iba cysta s ponechaním zvyšku zdravého tkaniva vaječníka, pri normálnom náleze na vajíčkovode. Ošetrené boli aj ostatné ložiská v oblasti malej panvy. Po operácii bolo žene odporúčané plánovanie tehotenstva, čo sa podarilo v treťom cykle po operácii a ona dieťatko úspešne donosila. Po pôrode je bez subjektívnych ťažkostí, bez potreby ďalšej liečby.

Preventíva

Preventívne opatrenia ako ochrana pred vytvorením endometriózy nie sú v súčasnosti známe. V klinickej praxi je potrebné na ňu častejšie myslieť, včas ju diagnostikovať, optimálne liečiť a vhodnou hormonálnou liečbou zabrániť jej ďalšiemu rozvoju.

Z vašich otázok...

Na otázky adresované našej redakcii odpovedá MUDr. Radomír Hredzák, PhD., vedúci lekár zo Sanatória pre liečbu neplodnosti SPLN v Košiciach.

Zistili mi nepriechodnosť vajíčkovodov a okrem iného odporučili aj „prefuk“. Mohli by ste mi prosím priblížiť, o čo presne ide, čo ma čaká a s čím mám počítať?

Existujú dve metódy, ktorými môžeme vyšetriť stav vajíčkovodov. Tzv. „prefuk vajíčkovodov“ sa odborne nazýva hysterosalpingografia. Spočíva v podaní kontrastnej látky do dutiny maternice pod röntgenom. Na rtg snímku, môže potom lekár zhodnotiť dutinu maternice, jej deformácie, vrodené vývojové chyby, polypy a pod. Ak kontrastná látka preniká do brušnej dutiny, znamená to, že vajíčkovod je priechodný. Dôležitý je aj tvar a umiestnenie vajíčkovodu v brušnej dutine, ktoré môžu vyvolať podozrenie na prítomnosť zrastov po prebehnutom zápale. Niektoré ženy pociťujú počas výkonu mierne bolesti, ale väčšina ho znáša bez ťažkostí.

V súčasnosti sa hysterosalpingografia vykonáva menej často, pretože ju nahradila laparoskopia a hysteroskopia. Laparoskopia spočíva v prezretí brušnej dutiny pomocou tenkej trubice zavedenej malým rezom v oblasti pupka. Hysteroskopia je zase prezretie dutiny maternice pomocou tenkej trubičky, ktorá sa zavádza cez krčok maternice. Výhodou týchto operačných techník je, že v prípade nájdenia nejakého chorobného nálezu (napr. zrasty, cysta, polyp), je možné ho odstrániť a tiež táto technika umožňuje diagnostikovať endometriózu. Nevýhodou je potreba celkovej anestézie.

Uvádzate, že vám už nepriechodnosť vajíčkovodov bola potvrdená. V takom prípade nevidím dôvod, prečo by ste mali podstúpiť tzv. „prefuk“ vajíčkovodov. Vajíčkovod totiž nie je iba hadica, ktorá v prípade, ak je „upchatá“, tak sa pri prefuku „vyčistí“ a všetko je v poriadku. Najčastejšou príčinou nepriechodnosti vajíčkovodov je zápal. Ak už raz zápal poškodil vajíčkovod natoľko, že sa stal nepriechodným, žiaden „prefuk“ jeho funkciu neobnoví. Jedinou možnosťou, ako sa pokúsiť o spriechodnenie vajíčkovodov, ktorá by teoreticky mohla byť úspešná, je mikrochirurgická endoskopická technika. Táto metóda je značne náročná na mikrochirurgické skúsenosti operatéra a nástrojové vybavenie a úspešná býva iba vtedy, ak poškodenie vajíčkovodu nie je rozsiahle. Vzhľadom k úspešnosti, ktorú v súčasnosti dosahujú techniky mimotelového oplodnenia (IVF), sa v prípade nepriechodných alebo poškodených vajíčkovodov na celom svete odporúča IVF.

Mám za sebou množstvo vyšetrení, ktoré definitívne potvrdili moju diagnózu – hypogonadizmus, ktorý sa okrem iného prejavuje aj tým, že bez liečby vôbec nemám menštruáciu. Môj gynekológ tvrdí, že šance na otehotnenie mám mizivé. Mám 33 rokov a túžim po dieťati.

Hypogonadizmus u ženy je stav, pri ktorom prestanú fungovať vaječníky (gonády). Príčina môže byť na úrovni centier, ktoré riadia funkciu vaječníkov, t.j. najčastejšie ide o poruchu vylučovania hormónov z podmozgovej žľazy (folikulostimulačný a luteinizačný hormón).

Častejšie sa stretávame s poruchou priamo vo vaječníkoch, v ktorých prestanú dozrievať a uvoľňovať sa vajíčka. Dôsledkom je, že sa zastaví aj produkcia ženských pohlavných hormónov, čoho vonkajším znakom je okrem iného aj chýbanie menštruácie. Porucha môže byť podmienená geneticky, na autoimúnnom podklade alebo je príčina neznáma.

Pokiaľ je príčina hypogonadizmu v poruche fungovania podmozgovej žľazy, dá sa stimulovať tvorba vajíčok pomocou hormonálnych prípravkov, ktoré obsahujú folikulostimulačný a luteinizačný hormón a žena má šancu na otehotnenie. Pokiaľ je porucha priamo vo vaječníkoch, tak jediná možnosť, ako môže žena otehotnieť, je použitie darovaných vajíčok, ktoré sa oplodnia spermiami partnera v rámci IVF.