Endometrióza

Endometrióza
6.3.2017 v kategórii Mama, autor AUTOR: MUDr. Ján Pružinský SPRACOVALA: PaedDr. Dagmar Baluchová, foto: istockphoto.com

Endometrióza je diagnózu, ktorú si vypočuje nemálo žien, či po materstve túžia, alebo už za sebou pár pôrodov majú. Strach a obavy, ktoré ich prepadnú, často pramenia z nepoznaného.

Čo je to endometrióza

Endometrióza sa zaraďuje sa medzi tzv. benigné (nezhubné) gynekologické ochorenia. Charakteristická je preň prítomnosť tkaniva podobného normálnemu endometriu, teda sliznice maternice v tzv. ektopickej lokalizácii, t. j. mimo obvyklej lokalizácie v dutine maternice. 

Zjednodušene ide o výskyt sliznice maternice (= endometrium) v iných tkanivách. Dislokované tkanivo je pritom schopné funkcie a zúčastňuje sa i na menštruačnom cykle. 

Sliznica maternice (endometrium)  je  výstelka dutiny maternice, je to jej najvnútornejšia vrstva, ktorá podlieha hormonálnym zmenám počas menštruačného cyklu.

Pod vplyvom ženských hormónov (estrogénov a gestagénov) dochádza k rastu sliznice, ktorá je pripravená na prijatie oplodneného vajíčka. Ak  po ovulácii nedôjde k oplodneniu, sliznica sa pri menštruácii odlúči krvácaním a vzápätí začína výstavba novej sliznice.

Všetky tieto zmeny môže prekonávať aj ložisko endometriózy, t. j. nárast, rozpad, krvácanie s následnou zápalovou reakciou, ktorá pri dlhodobom pôsobení vedie k poškodeniu okolitého tkaniva.

V maternici alebo mimo nej

Sliznica maternice sa  pri endometrióze vyskytuje:

  • vo svalovine maternice – tzv. vnútorná endometrióza
  • mimo maternice – v rôznych orgánoch tela – tzv. vonkajšia endometrióza – je schopná funkcie a prekonáva zmeny počas menštruačného cyklu ako normálna sliznica maternice.

Najčastejšie je lokalizovaná:

  • v bezprostrednej blízkosti maternice,
  • v maternicových väzoch,
  • vo vaječníkoch,
  • vo vajíčkovodoch,
  • v pobrušnici malej panvy – obvykle v priestore medzi hrubým črevom a zadnou stenou maternice.

Môže sa vyskytovať kdekoľvek v organizme, napr. aj na čreve, močovom mechúre, operačnej rane,  ale aj v pľúcach. Typické klinické príznaky pre ochorenie sú predovšetkým panvová bolesťporuchy plodnosti.

Výskyt ochorenia

V literatúre sa uvádza v širokom rozmedzí 5 až 50-percentný výskyt ochorenia,  s priemerom okolo 10 %, v závislosti na spôsobe stanovenia diagnózy.

Platí však, že presné údaje o častosti ochorenia neexistujú, lebo sú známe aj tzv.  bezpríznakové stavy, ktoré obvykle nevyžadujú liečbu a sú skôr len psychologickým problémom. Pravdepodobnosť ochorenia sa zvyšuje vekom až do nástupu menopauzy a potom rapídne klesá.

Diagnóza sa stanovuje väčšinou medzi 20. a 40. rokom života. Výrazný nárast výskytu v posledných 20-tych rokoch odráža pravdepodobne pokrok v diagnostike, a nie skutočný nárast  počtu ochorení.

Pre uchytenie buniek endometria mimo maternicu je rozhodujúci stav imunitného systému, keďže u žien s endometriózou je častý výskyt  porúch  imunity.

Príčiny vzniku endometriózy

Vznik endometriózy vysvetľujú viaceré teórie. V minulosti sa diskutovalo o možnosti tvorby endometrióznych ložísk premenou z iných druhov tkaniva – tzv. metapláziou. Iné teórie predpokladajú zavlečenie buniek endometria krvnými alebo lymfatickými cestami, napr. do pľúc.

Najstaršia je tzv. implantačná teória, ktorá vysvetľuje vznik endometrióznych ložísk spätnou cestou vajíčkovodmi počas menštruácie alebo pri gynekologických zákrokoch.

Príznaky ochorenia

Ťažkosti spôsobené endometriózou sú viazané na menštruačný cyklus ženy, a preto so začiatkom klimaktéria obvykle miznú. Stupeň závažnosti ochorenia a lokálny nález nemusia  pritom súvisieť s intenzitou ťažkostí. Viac ako tretina postihnutých je bez typických ťažkostí. Tie závisia  v prvom rade od miesta  ložiska endometriózy.

  • Bolestivé menštruačné krvácanie (tzv. dysmenorea) – je hlavným príznakom. Bolesti začínajú krátko pred nástupom menštruácie a počas ďalších dní zosilnejú. Za istých okolností môže  byť intenzita bolesti až príčinou práceneschopnosti. Niekedy tieto bolesti pretrvávajú dlhšiu dobu, alebo sa vyskytujú celkom nezávisle od cyklu. Príčinou  bolesti je poškodenie tkaniva, v ktorom sú ložiská endometriózy uložené.
  • Zápalová reakcia a dráždenie – dochádza k nim na miestach, kde krv z anatomických dôvodov nemôže odtekať, pričom krvácania sú opakované a ložisko sa zväčšuje.
  • Bolesti v krížovej oblasti a bolestivý pohlavný styk – sú príznakmi ložísk, ktoré ležia v malej panve medzi maternicou a hrubým črevom.
  • Poruchy menštruačného krvácania – sú ďalším dôležitým príznakom endometriózy. Pacientky  si sťažujú na medzimenštruačné krvácania, či tzv. špinenie mimo cyklu. Pri lokalizácii ložiska vo svalovine maternice môže byť menštruácia silná a dlhotrvajúca.

 

 

Lekár radí: Čo všetko treba vedieť o menštruačnom cykle

Pri endometrióze močového mechúra sú typické bolesti pri močení, časté močenie a nález krvi v moči. Endometriózu čreva zasa sprevádzajú krvné zrazeniny v stolici a poruchy vyprázdňovania.

Všetky spomínané ťažkosti počas tehotnosti obvykle slabnú alebo úplne vymiznú z dôvodu absencie menštruácie. Po pôrode sa väčšinou opäť objavia, aj keď to nie je pravidlo.

Príklad z  praxe:

28-ročná pacientka mala za sebou druhý pôrod cisárskym rezom. Asi po roku si nahmatala v mieste operačnej rany bolestivú  hrčku, v priemere veľkú asi 1,5 cm, ktorá sa postupne zväčšovala a  pred a počas menštruácie bola bolestivejšia.

Po vyšetrení bolo vyslovené podozrenie na endometriózu v podkožnom tkanive a pacientke bolo odporúčané operačné odstránenie celého ložiska. Pri operácii sa typické ložisko endometriózy odstránilo až do zdravého tkaniva. Histologické vyšetrenie potvrdilo klinickú diagnózu.

Pacientka je momentálne už druhý rok po operačnej liečbe bez ťažkostí, recidíva sa neobjavila.

   

Riziko zrastov a cýst

Opakovaným krvácaním endometrióznych ložísk na miestach, kde môže krv odtekať len ťažko, dochádza k trvalému dráždeniu tkaniva. Následkom toho môžu byť zrasty a zjazvenia, vedúce k silným bolestiam a obmedzeniu orgánových funkcií.

Tak vznikajú napríklad krvné cysty pri ložiskách vo vaječníkoch, ktoré sa podľa farby nahromadenej rozloženej krvi nazývajú tiež čokoládové cysty (tzv. Sampsonove).

Zjazvujúcimi procesmi môžu vo vajíčkovodoch vznikať zúženiny (stenózy), až nepriechodnosť vajíčkovodov.

Všetky tieto komplikácie môžu byť príčinou neplodnosti ženy. Na jednej strane je sterilita podmienená zrastami a zjazvením orgánov dôležitých pre tehotnosť, teda lokálnymi zmenami, na strane druhej významnú úlohu zohráva aj spomínaná porucha imunity.

Včasnou a cielenou liečbou sa však dá sterilite zabrániť, alebo ju odstrániť.  

Prečítajte si: Skutočný príbeh snažilky: Môže za to „mrcha“ cysta?

Príklad z praxe:

Naše pracovisko navštívila 23-ročná  mladá žena, ktorá ešte nerodila. Dôvodom boli úporné bolesti v čase pred a v prvých dňoch menštruácie, ktoré nereagovali na bežnú analgetickú  liečbu, ani injekčnú. Pacientka skúšala aj hormonálnu antikoncepciu, avšak bez  výraznejšieho efektu. Palpačný, ultrazvukový, aj laboratórny nález bol primeraný. Bola doporučená laparoskopia pre podozrenie na endometriózu.

Pri operácii bol zistený typický nález povrchovej endometriózy na pobrušnici v malej panve v priestore za maternicou a na primaterničných väzoch. Bola vykonaná tzv. elektrokoagulácia viditeľných ložísk a po operácii pacientka začala 6-mesačnú hormonálnu liečbu.

Počas liečby, ako aj po jej skončení je pacientka bez ťažkostí. Užíva naďalej hormonálnu liečbu, keďže ešte  neplánuje tehotnosť.

Diagnostika ochorenia

Prvé náznaky prítomnosti endometriózy vyplývajú z opisov subjektívnych ťažkostí pacientiek. Silné bolesti počas menštruácie, ktoré sa objavia až v dospelosti, sú pre endometriózu typické  (tzv. sekundárna dysmenorea). Pri gynekologickom vyšetrení možno v pošve a na krčku maternice vidieť modré ložiská endometriózy.

Ak ide o endometriózu vaječníkov, sú ložiská väčšinou zväčšené a zjavne podliehajú hmatateľným  uzlíkovitým zmenám. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy, ako ultrazvuk alebo počítačová  tomografia, či magnetická rezonancia, slúžia väčšinou na určenie rozsahu orgánových zmien.

Diagnóza sa potvrdí laparoskopicky, so súčasným odobratím vzoriek tkaniva na histologické potvrdenie ochorenia. Rozlišujú sa štyri štádia ochorenia podľa rozsahu   postihnutia tkanív.

Liečba endometriózy

Závisí od:

  • rozsahu a lokalizácie ložísk
  • subjektívnych ťažkostí
  • veku pacientky a jej prípadnej túžby po dieťati.

V zásade je možná chirurgická a medikamentózna liečba, pričom je v mnohých prípadoch vhodná ich kombinácia.

Chirurgická liečba 

Operácia je najúčinnejšou formou liečby, zvlášť u pokročilejších foriem a tam, kde je potrebné obnoviť plodnosť. Podľa rozsahu choroby prichádzajú do úvahy  rôzne chirurgické techniky – obvykle laparoskopické.

(Pozn. laparaskopia – optická vyšetrovacia metóda dutiny brušnej a jej orgánov bez otvorenia klasickým rezom, ktorú môže sprevádzať odobratie vzoriek na histologické vyšetrenie alebo samotný chirurgický výkon. Viac v samostatnej časti tohto seriálu v jednom z ďalších čísel.)

Možnosti chirurgickej liečby:

  • ložiská endometriózy prístupné cez pošvu možno odstrániť priamo zákrokom;
  • ložiská v malej panve sa odstraňujú koaguláciou, laserom alebo tzv. harmonickým skalpelom, obvykle cestou laparoskopickou, pričom je dôležité odstránenie ložiska až do zdravého tkaniva.
  • pri rozsiahlych a nepriaznivo uložených ložiskách je potrebná klasická operácia pomocou rezu na bruchu. V týchto prípadoch, alebo ak žena už ukončila plánovanie tehotnosti, sa odporúča skôr radikálnejší výkon, aby sa zastavil hormonálny cyklus ženy a tým aj sprievodné príznaky endometriózy.

 

 

Medikamentózna liečba endometrózy

Aplikuje sa ako doplnková liečba pred alebo po operácii. Je však možné aplikovať ju aj ako samostatnú liečbu. Jej cieľom je blokáda hormonálneho cyklu, ovulácie, čo má za následok utlmenie a zmenšenie ložísk endometriózy.

Používajú sa buď estrogény a gestagény (samostatne alebo v kombinácii), hormonálna antikoncepcia a tzv. analogy  GnRH, ktoré sú najúčinnejšie a vyvolávajú u pacientky prechodný stav tzv. „pseudomenopauzy“.  Liečba je dlhodobá. 

Ak si žena nepraje otehotnieť – po skončení liečby sa odporúča pokračovať v udržiavacej liečbe. Prípadne sa môže vykonať druhé laparoskopické vyšetrenie za účelom kontroly liečby, pretože recidívy ochorenia nie sú zriedkavé. 

Ak žena plánuje tehotnosť – gravidita je najprirodzenejšou formou prevencie návratu ochorenia. Otehotnieť sa odporúča ihneď po skončení liečby.

Bohužiaľ, platí, že otehotnenie pri endometrióze môže byť sťažené aj napriek operačnej či hormonálnej liečbe natoľko, že v mnohých prípadoch sa nedá vyhnúť niektorej z foriem asistovanej reprodukcie.

Prečítajte si: Endometrióza a neplodnosť

Príklad z praxe:

30-ročná pacientka sa 6 rokov po prvom pôrode dva roky neúspešne pokúšala otehotnieť. Po návšteve našej ambulancie v rámci vyšetrovacieho algoritmu na základe klinického, laboratórneho a ultrazvukového vyšetrenia bolo vyslovené podozrenie na endometriózu a odporúčaná laparoskopia na presné stanovenie diagnózy.

Pri laparoskopii boli zistené rozsiahle ložiská endometriózy v zmysle čokoládových cýst a početných zrastov na oboch vaječníkoch. Vpravo bol vaječník ochorením úplne zničený a bolo potrebné jeho odstránenie, na druhej strane bola odstránená  iba cysta s ponechaním zvyšku zdravého tkaniva vaječníka, pri normálnom náleze na vajíčkovode. Ošetrené boli aj ostatné ložiská v oblasti malej panvy.

Po operácii bolo pacientke odporúčané plánovanie tehotnosti, ktorá sa podarila v treťom cykle po operácii a pacientka úspešne tehotnosť donosila. Po pôrode je bez subjektívnych ťažkostí, bez potreby ďalšej  liečby.

Prevencia

Preventívne opatrenia ako ochrana pred vytvorením endometriózy nie sú v súčasnosti známe. V klinickej praxi je potrebné na ňu častejšie myslieť, včas ju diagnostikovať, optimálne liečiť a vhodnou hormonálnou liečbou zabrániť jej ďalšiemu rozvoju.

    

O rizikách, ktoré toto ochorenie – veľkou mierou sa podieľajúce na počte sterilít – prináša, ako sa prejavuje a aké sú možnosti liečby nám porozprával odborník na liečbu porúch fertility MUDr. Ján Pružinský, primár Gynekologicko-pôrodnického oddelenia Ľubovnianskej nemocnice, n. o. v Starej Ľubovni.

Zaujímavé: Alchemilka – ženský plášť: zázrak na ženské ťažkosti