Stiahnuť v PDF

Infekčná mononukleóza

18.7.2009 v kategórii Zdravie - deti

Infekčná mononukleóza je ochorenie prejavujúce sa predovšetkým horúčkou, angínou (bolesťou hrdla) a zväčšením lymfatických uzlín (najmä krčných, ale niekedy aj v ďalších lokalitách).


Infekčná mononukleóza je ochorenie prejavujúce sa predovšetkým horúčkou, angínou (bolesťou hrdla) a zväčšením lymfatických uzlín (najmä krčných, ale niekedy aj v ďalších lokalitách). Infekcia tiež často postihuje pečeň a slezinu. U pacientov so správnou funkciou imunitného systému má dobrú prognózu, prebieha bez závažných
komplikácií a končí úplným uzdravením.

INFEKČNÁ MONONUKLEÓZA (MONONUCLEOSIS INFECTIOSA)

Pôvodcom infekcie je Epstein-Barrovej vírus (EBV), ktorý patrí medzi herpetické vírusy. Podobný obraz ochorenia môžu vyvolať aj iní pôvodcovia – najmä cytomegalovírus,
prípadne iné vírusy alebo baktérie (Bartonella henselae), dokonca tiež parazit Toxoplasma gondii. V týchto prípadoch hovoríme, že sa jedná o syndróm podobný
infekčnej mononukleóze. Teda aj keď priebeh ochorenia bude svedčiť pre infekčnú mononukleózu, diagnostické testy z krvi pacienta budú negatívne.

Infekčná mononukleóza bola prvýkrát popísaná už v 19. storočí ako žľazová horúčka a ochorenie pozostávajúce zo zväčšenia lymfatických uzlín, horúčky, zväčšenia sleziny a pečene, sprevádzané slabosťou a diskomfortom v brušnej oblasti u mladých dospelých. V roku 1932 Paul a Bunnell zistili, že sérum od pacientov s príznakmi ochorenia obsahuje nešpecifické, tzv. heterofilné protilátky.

Tieto protilátky aglutinujú („zliepajú“) baranie červené krvinky a ich dôkaz je aj dnes súčasť diagnostiky infekčnej mononukleózy. Treba však vedieť, že heterofilné protilátky rýchlo zo séra miznú a u detí do 4 rokov sú zriedkavé (teda ich neprítomnosť nevylučuje EBV infekciu). Ochorenie postihuje najmä adolescentov, mladých dospelých a deti (do 5 rokov).

U mladších detí býva EBV infekcia asymptomatická (bez príznakov) alebo len s miernym priebehom, prípadne s miernym vzostupom hepatálnych testov. U mladistvých, ktorí nemajú špecifické protilátky, sa môže vyvinúť obraz infekčnej mononukleózy, alebo priebeh môže byť tiež asymptomatický. V dospelosti má 90 – 95 % populácie prítomné
protilátky proti EBV (čo svedčí o prekonanej nákaze). Vírus možno izolovať z ústneho sekrétu u 20 – 30 % zdravej (latentne infikovanej) populácie.

Inkubačná doba je obvykle 14 dní – u adolescentov môže byť 4 – 7 týždňov. Boli však popísané prípady s inkubáciou aj niekoľko mesiacov. Jediným rezervoárom EBV je človek. Vírus je prítomný v sekréte úst a hltana a infikovanie nastáva pri úzkom kontakte so slinami a týmto sekrétom chorého, prípadne zdravého nosiča. U malých detí nastáva prenos obyčajne v dôsledku toho, že si dávajú do úst rôzne predmety.

Tiež bozk na ústa môže byť dôvodom infikovania. Infekčnej mononukleóze sa hovorí aj „ochorenie z bozkávania“. Tento spôsob nákazy je najčastejší u adolescentov. Prenos je možný ďalej krvou, pohlavným stykom, transplantátmi. Pacient je nákazlivý od prvých príznakov až do vymiznutia horúčky. Po infekcii sa vírus pomnoží v epitelových bunkách nosohltana a ďalej sa šíri do slinných žliaz a lymfatického tkaniva.

Postupne napadá B-lymfocyty (sú to bunky imunity, ktoré produkujú protilátky). Vírusom zmenené B-lymfocyty sa delia a rozmnožujú. Odpoveďou pacientovho organizmu je aktivácia T-lymfocytov a vznik pre ochorenie charakteristických atypických lymfocytov (tiež sa využívajú pri diagnostike). Aktivované T-lymfocyty sú príčinou zväčšenia lymfatických uzlín, pečene, sleziny a sú totožné s tzv. atypickými lymfocytmi v krvi, ktoré sa využívajú na diagnostiku ochorenia.

Po prekonaní prvej infekcie vírus doživotne prežíva v organizme (pretrváva latentne v epitelových bunkách a infikovaných lymfocytoch). V prípade momentálneho zníženia imunity môže infekcia opäť vzplanúť pod obrazom iného ochorenia, často prebehne subklinicky.

PRÍZNAKY A PRIEBEH OCHORENIA

Priebeh infekcie je rôzny: cez asymptomatický priebeh (teda infekcia prebehne bez známok ochorenia) až po ťažké ochorenie s pridruženými komplikáciami. Príznaky obyčajne trvajú 2 – 3 týždne. Po prekonaní infekcie môže nasledovať pretrvávajúca únava.

Ochorenie začína 1 – 2 týždne trvajúcou únavou, prípadne s ľahkými teplotami, nechutenstvom, nevoľnosťou, alebo je začiatok náhly a objavujú sa príznaky:

  • HORÚČKA – býva do 39 °C, ale môže byť aj do 40 °C. Teplota ustúpi do 10 – 14 dní.
  • ANGÍNA – typická je povlaková angína, ktorá sa však nemusí u každého vyskytovať. Mandle bývajú veľké so šedivými povlakmi, ktoré sa dajú zotrieť. Niekedy sú mandle natoľko zväčšené, že sa až dotýkajú a spôsobujú dieťaťu ťažkosti pri dýchaní – najmä v noci sa chorý dusí a chrápe. Bolesť hrdla sa zhoršuje v priebehu 1. týždňa a môže byť veľmi silná. Na mäkkom podnebí sa môže objaviť od 3.– 4. dňa Holzeovo znamenie: drobné bodkovité zakrvácanie. Pretrváva 4 dni.
  • OPUCH V OBLASTI NOSOHLTANA – v jeho dôsledku chorý huhňavo rozpráva a dýcha otvorenými ústami – čo je tiež premononukleózu typické.
  • LYMFADENOPATIA – najmä zadné a predné krčné, ďalej podčeľustné lymfatické uzliny sú zväčšené (niekedy viac, inokedy menej), nehnisajú, sú voľne pohyblivé a nebolestivé (na rozdiel od bakteriálnych infekcií). V niektorých prípadoch môže byť zväčšenie značné. Zväčšenie uzlín sa môže vyskytnúť aj v iných oblastiach tela.
  • BOLESŤ BRUCHA – v oblasti ľavého horného kvadrantu môže byť v dôsledku zväčšenia sleziny (2 – 3 cm pod rebrovým oblúkom). Keďže veľké zväčšenie sleziny
    môže niekedy viesť k jej prasknutiu, treba tomuto príznaku venovať náležitú pozornosť. Slezina sa rastie rýchlo počas 1.týždňa (niekedy až 3.týždňa) a trvá nasledujúcich 7 – 10 dní, kým nadobudne svoju pôvodnú veľkosť. Zväčšenie pečene býva často, s citlivosťou na poklop, ale žltačka sa vyskytuje zriedkavo. Postihnutie pečene býva takmer pravidelne: zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov v sére sa vyskytuje u 95 % pacientov. Medzi príznaky pečeňového postihnutia patrí
    nechutenstvo, nafukovanie a citlivosť pod pravým reberným oblúkom. Zvýšené pečeňové testy sa obyčajne upravia do 3 – 4 týždňov.
  • BOLESŤ HLAVY – obyčajne v priebehu prvého týždňa môže byť pociťovaná za očami.
  • BOLESŤ SVALOV, NEVOĽNOSŤ
  • VYRÁŽKA – vyrážka rôzneho vzhľadu asi u 10 % pacientov. V priebehu 1 – 3 dní vymizne.
  • OPUCHY OKOLO OČÍ – Bassov príznak – opuch očných viečok v priebehu prvého týždňa. Deti mladšie ako 4 roky môžu EBV infekciu prekonať pod obrazom zápalu horných dýchacích ciest. V ľahších prípadoch trvajú teploty 4 – 6 dní, v ťažších prípadoch 2 – 3 týždne, niekedy aj dlhšie. 

KOMPLIKÁCIE

Vážne komplikácie bývajú zriedkavé:

  • Ťažká povlaková angína s veľkým opuchom mandlí.
  • Bakteriálna superinfekcia infekcie mandlí – najčastejšie streptokoková. Môžu sa objaviť zápaly prínosových dutín, zápaly ucha.
  • Pokles krvných doštičiek – do 2 až 8 týždňov sa ich počet spontánne upravuje. Pokles červených krviniek v dôsledku ich rozpadu sa vyskytuje u 0,3 – 3 % pacientov.
  • Postihnutie pečene – vzostup pečeňových enzýmov v sére – nie je vlastne komplikáciou ale takmer pravidelným príznakom.
  • Ruptúra (prasknutie) zväčšenej sleziny môže byť závažnou komplikáciou vyžadujúcou chirurgickú intervenciu – u 0,1 až 0,2 % pacientov.
  • Vyrážka po podaní aminopenicilínov (Ampicilín, Augmentin, Amoksiklav...) – keďže EBV navodzuje tvorbu protilátok proti týmto antibiotikám. V 80 – 100 % prípadov sa 9. – 10. deň liečby (aj po jej prerušení) objaví vyrážka na celom tele, ktorá splýva a svrbí. Toto je dôvod, prečo je liečba akejkoľvek angíny aminopenicilinmi nevhodná (klinicky obyčajne pri prvom vyšetrení nie je možné vylúčiť, či sa nejedná o infekčnú mononukleózu).
  • Komplikácie zo strany kardiovaskulárneho systému.
  • Komplikácie postihujúce nervový systém (u menej ako 1 % pacientov) – najčastejšie zápal mozgu, z ktorého sa chorý obyčajne v plnej miere, bez následkov uzdraví.

DIAGNOSTIKA 

Laboratórne vyšetrenia - Zmeny bielych krviniek – vznik atypických foriem lymfomonocytov. - Stanovenie spomínaných heterofilných protilátok metódou Paul-Bunnell
(protilátky proti baraním erytrocytom), OCH test – dôkaz protilátok proti hovädzím erytrocytom, IM test – dôkaz protilátok proti konským erytrocytom. Pri reaktivácii EBV infekcie sú vždy negatívne a u malých detí sa obyčajne nevyskytujú. Dôkaz špecifických protilátok proti EBV – pomocou nich je možné určiť fázu ochorenia. 

LIEČBA

Infekčná mononukleóza sa lieči symptomaticky:

  • Znižovanie teploty – podávanie antipyretík
  • Liečba angíny – kloktanie
  • Obklady na zväčšené lymfatické uzliny
  • Kortikosteroidy len vo výnimočných prípadoch

Keďže sa jedná o vírusové ochorenie, antibiotiká sú neúčinné. Odporúčajú sa len pri bakteriálnej superinfekcii – vtedy je na povlakovú angínu liekom prvej voľby
penicilin. V závislosti od priebehu ochorenie sa zvažuje potreba hospitalizácie.

Diéta

strava so zníženým obsahom tukov a zvýšeným obsahom bielkovín. Treba vynechať pečené a vyprážané jedlá, tuky, ale aj strukoviny. Vhodné sú napríklad pokrmy
pripravené z tvarohu (tvarohové nátierky).

Režimové odporúčania: Pokoj na lôžku je dôležitou súčasťou liečby. Jeho dĺžka závisí od závažnosti priebehu infekcie, extrémna únava môže niekedy trvať 1 – 2 týždne.
Po prekonaní ochorenia je vhodné telesné šetrenie a vyhýbanie sa fyzickým aktivitám 6 týždňov až 2 mesiace. Dôvodom je snaha vyhnúť sa poraneniu sleziny.

Rekonvalescencia by mala po ochorení trvať minimálne mesiac.

PROGNÓZA

U nás je prognóza obyčajne dobrá. Občas sa môže vyskytnúť chronický priebeh s pretrvávajúcou horúčkou. U 1 – 2 % pacientov sa môže objaviť únavnosť trvajúca aj 2 – 3 mesiace.

PREVENCIA

Prísna izolácia pacienta s EBV infekciou nie je nutná, pretože ochorenie je málo nákazlivé. Je však potrebné sa vyhýbať slinám chorého. Prevencia je nutná u pacientov s postihnutým imunitným systémom zabránením kontaktu s chorými.

Klinický obraz infekčnej mononukleózy môže byť vyvolaný aj inými patogénmi, a preto je potrebný laboratórny dôkaz – predovšetkým dôkaz protilátok.

Komentáre