Trombofília a tehotenstvo

Trombofília a tehotenstvo

2.2.2017 v kategórii Tehotenstvo, autor PaeDr. Dagmar Baluchová

Trombofília: v skratke ju môžeme definovať ako stav zvýšenej náchylnosti na vznik trombózy a pľúcnej embólie (trombembolickej choroby – TECH).

Zapríčiňuje ju rôznorodá skupina faktorov, ktoré sú buď vrodené a sprevádzajú nás od narodenia, alebo získané a objavia sa v priebehu života vplyvom vonkajšieho prostredia či rôznych chorôb. 

Vrodené trombofílie 

Sú to defekty faktorov zrážania krvi, ktoré sú spôsobené známymi poruchami (mutáciami) génov kódujúcich príslušné bielkoviny. Vrodené faktory trombofílie môžeme identifikovať:
  • laboratórnym vyšetrením hemostázy,
  • presnejšie pomocou moderných genetických vyšetrovacích metód – analýzou DNA (PCR),
  • ich výskyt je pozorovateľný aj v genetických analýzach rodinných príslušníkov. 
Tieto mutácie spôsobujú, že príslušná molekula sa vyskytuje v krvi buď v zníženom množstve, alebo so zmenenou funkciou. Sú však známe aj vrodené poruchy krvných doštičiek (trombocytov) alebo buniek výstelky cievnej steny (endotelu), ktoré môžu zapríčiniť vznik tromboembolickej choroby

Získané trombofílie 

Vznikajú následkom niektorých zmien stavu organizmu a chorôb, ako napr.:
  • gravidita
  • obezita
  • úraz
  • systémové ochorenie
  • antifosfolipidový syndróm
  • nádor...
Alebo sú následkom vplyvu vonkajšieho prostredia – operácia, fajčenie, lieky, imobilizácia, hormonálna antikoncepcia...
Prečítajte si: Rh inkompatibilita? Môžete vynosiť a porodiť zdravé dieťa!

Tehotenstvo = zvýšené riziko vzniku tromboembolickej choroby

Jedným zo stavov organizmu, ktoré sú spojené so zvýšeným rizikom vzniku tromboembolickej choroby, je teda aj tehotenstvo. Je to veľký zázrak, ktorý na 9 mesiacov zmení život ženy... V tomto období prebieha v tele matky obrovské množstvo biochemických reakcií, ktoré majú za následok zmenu celého organizmu.

Počas gravidity sa v tele matky vyvíja plod s priemernou hmotnosťou 3 500 g, obklopený takmer 1 litrom plodovej vody a podporovaný placentou, ktorej hmotnosť sa postupne zväčšuje až na 600 g. Na zabezpečenie výživy a energie pre tento rozvoj a rast je nevyhnutná výrazná adaptácia metabolizmu matky.

Tieto adaptačné pochody sú väčšinou indukované a riadené komplexnou interakciou hormónov. Prítomnosť trombofílie niekoľkonásobne zvyšuje možnosť vzniku spomínaných komplikácií u tehotnej ženy. Preto sa stal tento problém stredobodom pozornosti pôrodníkov v spolupráci s hematológmi.

V posledných rokoch boli zaznamenané početné nové poznatky v tejto oblasti a skúmajú sa stále intenzívnejšie aj ďalšie riziká vyplývajúce z tohto ochorenia.

Hyperkoagulačný stav 

V gravidite sa fyziologicky vyvíjajú zmeny v zrážaní krvi tak, že sa zrážanlivosť krvi urýchluje a vzniká hyperkoagulačný stav. Koncentrácia fibrinogénu sa zvyšuje asi o 50 %. Zvyšuje sa koncentrácia ďalších hemokoagulačných faktorov.

Faktory, ktoré majú za úlohu utlmenie hyperkoagulačnej aktivity (inhibítory hemokoagulácie), napr. Antitrombín a Proteín S, klesajú. Často sa laboratórne detekuje rezistencia na aktivovaný proteín C (APC resistencia).

Zvyšuje sa schopnosť krvných doštičiek zhlukovať sa, znižuje sa aktivita fibrinolytického systému a stúpajú markery aktivácie hemostázy (D-dimery, FDP, fibrínové monomery). K protrombotickým stavom v priebehu tehotenstva prispieva aj spomalenie prietoku v žilách dolných končatín vyvolaného tlakom zväčšujúcej sa maternice na veľké žily v bruchu a v malej panve.

Prečítajte si: Problémy a problémiky v tehotenstve vs. pohodové tehuľkovanie

Príčiny vzniku žilovej trombózy 

Definoval ich Virchow pred viac ako 150 rokmi a sú stále platné (Virchowova trias). Sú to:
  • hyperkoagulácia,
  • spomalený krvný prietok,
  • poruchy (poranenie) cievnej steny. 
Práve v priebehu tehotenstva dochádza k uplatneniu všetkých týchto faktorov. Tieto zmeny v hemokoagulácii nastávajú už od 2. mesiaca gravidity a zvyšujú riziko tromboembolickej príhody počas gravidity (toto riziko je asi 5-krát vyššie ako riziko u negravidnej ženy za fyziologických okolností).

Bez prevencie bola táto komplikácia hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtia tehotných žien a žien po pôrode. Jej výskyt sa odhaduje na jeden až dva prípady na 1 000 pôrodov. Objavuje sa od 1. trimestra gravidity, maximum však je po pôrode.

Trombóza však nemusí prebiehať len v žilách dolnej končatiny. Trombóza prebiehajúca v cievach placenty (hlavne menších) spôsobí poruchu prekrvenia placenty a môže byť príčinou samovoľného potratu alebo úmrtia plodu.

Trombofilné stavy

Najčastejšou trombofíliou s preukázanou súvislosťou s predčasným ukončením gravidity je prítomnosť antifosfolipidových protilátok (antifosfolipidový syndróm), na druhom mieste je syndróm lepivých doštičiek.

Ostatné známe trombofilné stavy sa tiež dávajú do súvislosti so stratou plodu, ich príčinnosť však zatiaľ nebola jednoznačne preukázaná. Významné sú hlavne vrodené trombofílie s dokázanou homozygotnou mutáciou, alebo kombinácie viacerých trombofilných faktorov.

Poruchy fertility (neschopnosť otehotnieť prirodzenou cestou) nie sú zapríčinené ani potencované trombofilným stavom. Hormonálna stimulácia používaná pri umelom oplodnení (IVF) je však riziková z hľadiska trombotických komplikácií a u trombofilných pacientok musí byť realizovaná ochranná preventívna liečba.

Dá sa trombofília liečiť?

Trombofília nie je choroba, ale stav, musíme sa preto naučiť predchádzať jej následkom. Pri vrodených trombofíliách je dôležité vylúčiť zo života ďalšie rizikové faktory trombózy. Záťažové situácie sa musia vždy ošetriť profylaktickou liečbou a je treba dodržiavať ochranné opatrenia.

V prípade vysokého trombofilného rizika je potrebná dlhodobá antikoagulačná liečba. K získanej trombofílii sa pristupuje rovnako ako k vrodeným defektom, pokiaľ existujú. Niekedy vymiznú, keď sa podarí odstrániť vyvolávajúcu príčinu, niekedy ostávajú trvalou hrozbou.

Prečítajte si: Obdobie šestonedelia: Problémy sprevádzajúce šestonedelie

Profylaktická liečba 

Predstavuje podávanie liekov, ktoré znižujú citlivosť koagulačného systému na hyperkoaguláciu v situáciách, ktoré zvyšujú riziko trombózy. Profylaxia spočíva väčšinou v podávaní malých dávok nízkomolekulových heparínov alebo pentasacharidov. Dávka lieku a spôsob profylaxie sa odvíja od stupňa trombofilného rizika, ev. od hmotnosti pacientky.

Antikoagulačná liečba spočíva vo vyššom dávkovaní, ktoré je určené aj na liečbu trombózy a pľúcnej embólie. Na krátkodobú liečbu sa používajú injekčné formy heparínov, na dlhodobú sú určené kumaríny, napr. lieky s účinnou látkou warfarín.

V tehotnosti sa uprednostňujú nízkomolekulové heparíny, nakoľko nebol preukázaný negatívny účinok na plod po celú dobu gravidity. Kumaríny sú v prvom trimestri gravidity kontraindikované, pretože bola preukázaná v tomto období súvislosť s poškodením plodu.

Rovnako je kontraindikované použitie kumarínov v 3. trimestri tehotnosti, kde je zvýšené riziko krvácania. Preto sa liečba kumarínmi v súvislosti s tehotnosťou používa menej.

Liečba nízkomolekulovým heparínom je bezpečná po celú dobu gravidity i šestonedelia, krvácavé komplikácie nie sú časté ani pri používaní vysokých liečebných dávok. Liečebná dávka sa podáva väčšinou 1-krát denne. Nevýhodou je nutnosť injekčného podávania, ktoré pre pacientku vytvára istý dyskomfort. 

Je pôrod nebezpečný?

Priebeh spontánneho pôrodu predstavuje pomerne vysokú záťaž aj pre cievny systém brucha a malej panvy. Dochádza k vysokému tlaku na panvové dno, čo so sebou prináša aj spomalenie krvného obehu. Z hľadiska rizika tromboembolickej komplikácie je spontánny pôrod menej rizikový a viac sa spája s krvácavými komplikáciami.

Operačný pôrod (cisársky rez) je z hľadiska tromboembolického rizika rizikovejší, nakoľko sa jedná o operáciu v celkovej anestéze.

Najviac tromboembolických príhod vzniká až po pôrode v období šestonedelia, preto je u rizikových pacientok profylaxia (t. j. vopred urobené opatrenia) veľmi dôležitá najmä v tomto období.

Prečítajte si: Radíme vám: Na čo sa pripraviť v šestonedelí?

Komentáre