Ochorenia v tehotenstve - 2. časť

27.9.2010 v kategórii Tehotenstvo, autor MUDr. Peter Brenišin foto: iStock.com

Dnes sa zameriame na tzv. celkové ochorenia v gravidite, ktoré nie sú typické len pre obdobie gravidity. Medzi tieto choroby možno zaradiť cukrovku, ochorenia štítnej žľazy, obličiek...

predchádzajúcej časti sme s MUDr. Petrom Brenišinom začali rozoberať kapitolu ochorení v tehotenstve, pričom sme sa podrobnejšie venovali gestózam, ktoré sa vyskytujú len v tehotenstve. Dnes a nabudúce sa zameriame na tzv. celkové ochorenia v gravidite, ktoré nie sú typické len pre obdobie gravidity (a nemusia nimi trpieť iba ženy).

Tieto ochorenia môžu vzniknúť už pred otehotnením alebo počas gravidity. Samotná gravidita nemusí mať na existujúce ochorenie žiaden vplyv, avšak ochorenie môže priebeh gravidity výrazne ovplyvniť. Medzi tieto choroby možno zaradiť cukrovku, ochorenia štítnej žľazy, obličiek, srdcové ochorenia a ďalšie. Začneme ochoreniami, ktoré súvisia s endokrinným systémom, t. j. ochorenia orgánov produkujúcich hormóny.

Cukrovka – diabetes mellitus
Názov tohto metabolického ochorenia je odvodený od skutočnosti, že u pacienta s týmto ochorením nastáva porucha pri regulácii množstva cukru v krvi, pričom obvykle prevažujú vplyvy, ktoré koncentráciu cukru zvyšujú. Výsledkom je tzv. chronická hyperglykémia, čiže dlhodobo zvýšená koncentrácia cukru v krvi. Ochorenie môže zapríčiniť nižší prísun inzulínu z pankreasu, príp. sa pôsobenie inzulínu neutralizuje iným hormónom. Čo sa týka nižšieho prísunu inzulínu z pankreasu, na príčine môže byť nedostatočná funkcia pankreasu alebo nedostatočné uvoľňovanie inzulínu v pankrease.

V minulosti mávali ženy trpiace cukrovkou problémy s otehotnením, ale aj so samotným priebehom tehotenstva a dochádzalo i k ohrozeniu plodu. V súčasnosti pri dôslednom dodržiavaní liečby je schopnosť otehotnieť prakticky rovnaká ako u zdravých žien. Počas samotnej gravidity patrí cukrovka medzi najčastejšie metabolické ochorenia.

Diabetes v gravidite môžeme rozdeliť na:

  • 1. gestačný
    po prvýkrát sa prejavuje až v gravidite a predstavuje 9 z 10 prípadov porúch metabolizmu cukru,
  • 2. diabetes, ktorý sa prejavoval už pred graviditou
    zvyšných 10 % prípadov,
    môže prebiehať s postihnutím alebo bez postihnutia ciev.

V oboch prípadoch je dôležité to, či je cukrovka dobre alebo zle kompenzovaná, čiže do akej miery je nahrádzaný „chýbajúci“ inzulín.

Diagnostika cukrovky v gravidite
Je špecifická, pretože v tehotenstve obvykle chýbajú typické prejavy cukrovky (smäd, úbytok hmotnosti, veľké množstvo moču). Spravidla sa objavuje iba zvýšená glykémia (hyperglykémia) po najedení.

Medzi rizikové faktory pre vznik cukrovky v gravidite patria:

  • výskyt diabetu v rodine,
  • vek nad 35 rokov,
  • obezita,
  • komplikácie v predchádzajúcich graviditách.

U žien, u ktorých sa tieto faktory objavujú, sa robia vyšetrenia na potvrdenie alebo vylúčenie cukrovky. Test je založený na vypití určitého množstva glukózy, pričom sa v časových odstupoch zisťuje hladina cukru v krvi. Samozrejme, v prípade pozitívneho testu je pacientka odoslaná k diabetológovi, ktorý stav zhodnotí a naordinuje primeranú liečbu – jej škála sa pohybuje podľa závažnosti ochorenia od diéty až po liečbu inzulínom.

Komplikácie
Cukrovka môže zapríčiniť množstvo komplikácií, tak u matky, ako aj u plodu.
Možné komplikácie u matky:

  • v prvej polovici gravidity vyššie riziko poklesu hladiny cukru v krvi v dôsledku zvýšenej citlivosti na inzulín,
  • v druhej polovici gravidity sa môže zvýšiť potreba inzulínu v dôsledku rastúcej necitlivosti na inzulín (pacientka reaguje slabšie na pôvodné dávky inzulínu),
  • vyššie riziko infekcie močových ciest a rodidiel,
  • preeklampsia (spomínali sme ju v minulom čísle).

 

Možné komplikácie u plodu:

  • zvýšený počet potratov,
  • vývojové chyby,
  • predčasný pôrod,
  • nedostatočnosť placenty,
  • nedostatočný rast plodu,
  • hypoglykémia (znížená hladina cukru v krvi) po pôrode,
  • zvýšené množstvo plodovej vody,
  • syndróm dychovej nedostatočnosti novorodenca,
  • makrozómia plodu (vysoká pôrodná hmotnosť).


S ohľadom na možné riziká je zvlášť dôležité pravidelne sledovať vývoj plodu, čo zahŕňa:

  • včasnú diagnózu, prípadne vylúčenie poškodenia plodu – zisťuje sa ultrazvukovým vyšetrením a krvnými vyšetreniami,
  • kontroly rastu plodu s cieľom diagnostikovať veľký plod, alebo zaostávanie plodu v raste ultrazvukovým vyšetrením (frekvencia vyšetrení môže byť dokonca každé 2 – 3 týždne),
  • posúdenie stavu plodu a zistenie vnútromaternicovej tiesne plodu kardiotokografickým vyšetrením a ultrazvukovým vyšetrením,
  • diagnostika zrelosti pľúc plodu vyšetrením z plodovej vody.


V súčasnosti sa pri dobre kompenzovanej cukrovke a absencii komplikácií u matky a plodu vyčkáva na spontánny začiatok pôrodnej činnosti, teda sa podľa možnosti uprednostňuje „klasický“ vaginálny pôrod. Ak nenastúpi pôrodná činnosť spontánne v termíne pôrodu, je potrebné pôrod vyvolať, pretože u ženy s cukrovkou by nemal byť plod „prenášaný“.

Veľký význam má poradenská činnosť. U cukrovky existujúcej už pred tehotenstvom je základným predpokladom úspechu správne načasovanie tehotnosti pri dobre kompenzovanej cukrovke, následne dôsledné odborné sledovanie cukrovky a tehotnosti diabetológom a gynekológom.

Kedy otehotnieť?
Jednoznačne platí zásada, že ženy, ktoré majú cukrovku, by mali tehotnosť plánovať v mladšom veku a ešte pred otehotnením sa poradiť s diabetológom o optimálnej kompenzácii cukrovky pred graviditou a počas nej. Ako už bolo spomenuté, kompenzovaná cukrovka dnes dovoľuje otehotnieť a donosiť dieťa aj týmto ženám. Iba v prípadoch, keď sa k cukrovke pridružia ťažké cievne komplikácie, sa s ohľadom na možné ohrozenie života matky gravidita neodporúča.

Na druhej strane je potešujúce, že podľa súčasných poznatkov nemá tehotenstvo vyslovene negatívny vplyv na priebeh cukrovky, t. j. gravidita ochorenie nezhoršuje, ani nespôsobuje urýchlenie vzniku komplikácií – samozrejme, za predpokladu, že žena pravidelne absolvuje kontroly a dodržiava naordinovanú liečbu.

Zásadný význam pri liečbe cukrovky má predovšetkým dôsledné dodržiavanie diétnych opatrení. Ak aj napriek týmto opatreniam nie je hladina cukru u tehotnej ženy normalizovaná, je potrebné prejsť na liečbu inzulínom. Tehotné ženy s cukrovkou intenzívne sleduje a liečbu riadi diabetológ.

Ochorenia štítnej žľazy
Pri ochoreniach štítnej žľazy ide jednoducho povedané o zvýšenú alebo zníženú činnosť štítnej žľazy. V tehotenstve sa vyskytuje prakticky len prvá možnosť, čiže zvýšená činnosť.

Príznakmi zvýšenej činnosti sú zníženie hmotnosti, pretrvávajúci zrýchlený pulz a zväčšenie štítnej žľazy. Diagnóza sa potvrdí aj na základe laboratórnych vyšetrení.
Ak sa ochorenie nelieči, zvyšuje sa riziko potratu, predčasného pôrodu, môže byť ohrozený aj samotný novorodenec.

Z možností liečenia sa počas gravidity volí medikamentózna liečba s čo možno najnižšími dávkami liečiv. Chirurgická liečba spravidla nie je potrebná a rádioterapia je s ohľadom na možné poškodenie plodu počas gravidity kontraindikovaná.

Znížená činnosť štítnej žľazy je v gravidite zriedkavá, pretože spôsobuje poruchy fertility, t. j. žena s touto diagnózou má problém otehotnieť. Ak aj otehotnie, zvyšuje sa riziko potratu, odumretia plodu v maternici a poškodenia plodu (vývojové chyby).

Medzi príznaky ochorenia patria únava, pocit chladu, nárast telesnej hmotnosti, suchá koža, zápcha. Samozrejme, laboratórnymi vyšetreniami je potrebné dokázať zníženie hodnôt sledovaných látok. Medikamentózna liečba je založená na nahradení či doplnení chýbajúcich látok. Táto liečba nemá na plod žiaden nežiaduci vplyv, pretože lieky neprechádzajú placentou.

Ochorenie príštitných žliaz
Podobne ako pri štítnej žľaze, aj pri príštitných žľazách rozlišujeme zvýšenú alebo zníženú činnosť.
Zvýšená činnosť sa objavuje v gravidite veľmi zriedka, pritom sa navyše ťažko diagnostikuje. Medzi možné následky neliečeného ochorenia patrí spontánny potrat, odumretie plodu v maternici, predčasný pôrod, svalové kŕče u novorodenca, zvýšená hladina vápnika.

Liečba je chirurgická – príštitné žľazy sa musia odstrániť, pričom za najvhodnejšie obdobie v rámci gravidity sa považuje druhý trimester.

Znížená činnosť príštitnych žliaz sa taktiež objavuje zriedkavo a býva zapríčinená predchádzajúcou operáciou štítnej žľazy. Medzi príznaky ochorenia patrí zvýšená nervovo-svalová dráždivosť, ktorá niekedy prechádza až do svalových kŕčov. Pri laboratórnych vyšetreniach sa potvrdí zníženie hodnôt vápnika a zvýšenie hodnôt fosforu. V rámci liečby sa nahrádza chýbajúci vápnik v kombinácii s vitamínom D.

Ak by sa ochorenie neliečilo, hrozí vznik rovnakého ochorenia u novorodenca.

Ochorenia nadobličiek
Pri ochoreniach nadobličiek sa znižuje možnosť otehotnenia, preto je kombinácia týchto ochorení s graviditou pomerne zriedkavá.
Ak však dôjde k otehotneniu, veľmi vysoký počet gravidít končí potratom, predčasným pôrodom alebo porodením mŕtveho plodu. V prípade porodenia živého novorodenca hrozí vznik prakticky rovnakého ochorenia aj u dieťatka.

Liečba sa líši podľa konkrétnych typov a závažnosti ochorení v tejto oblasti.

Ochorenia hypofýzy
Ochorenia hypofýzy možno rozdeliť do niekoľkých kategórií.
Najčastejšie sa vyskytujú malé tumory v prednej časti hypofýzy, ktoré vo zvýšenej miere produkujú prolaktín, čo znižuje možnosť otehotnenia. Je veľmi dôležité v rámci liečby hladinu prolaktínu normalizovať (čiže znížiť), regulovať cyklus, a tým zabezpečiť normálnu fertilitu, čiže normálnu schopnosť otehotnenia.

Nadmerný vzostup hodnôt prolaktínu sa môže objaviť aj počas gravidity, dá sa však veľmi dobre liečiť.

Ak sa objaví podozrenie, že tumor rastie rýchlejšie, je potrebné vyšetrenie počítačovým tomografom. V prípade potvrdenia diagnózy je potrebné tumor chirurgicky odstrániť.
Ako následok operácie v oblasti hypofýzy, príp. hypotalamu (časť mozgu), môže vzniknúť tzv. diabetes incipidus. Ochorenie je zapríčinené zníženou produkciou určitých látok a prejavuje sa zvýšeným smädom, zvýšeným príjmom tekutín a nadmerným vylučovaním výrazne zriedeného moču. Liečba je založená na nahrádzaní chýbajúcich látok.

Pri celkovo zníženej funkcii prednej časti hypofýzy vzniká tzv. Sheehanov syndróm. Tento syndróm má častú príčinu v masívnom krvácaní, ktoré vzniká v súvislosti s pôrodnými komplikáciami a je sprevádzané šokom. Strata funkcie predného laloka hypofýzy sa spočiatku prejavuje chýbajúcou tvorbou mlieka po pôrode, neskôr sa objavujú aj ďalšie príznaky – znížená funkcia štítnej žľazy, nedostatočná funkcia nadobličiek a poruchy cyklu. Liečba je založená na nahrádzaní chýbajúcich látok – hormónov.

ZHRNUTIE
Endokrinný systém, čiže systém žliaz s vnútorným vylučovaním, produkuje hormóny, ktoré sú nevyhnutné pre správne fungovanie ľudského organizmu, dokonca by sa dalo povedať, že fungovanie organizmu riadia. Ako príklad môžeme uviesť inzulín, ktorý u zdravého človeka pružne reguluje hladinu cukru v krvi, či činnosť nadobličiek, vďaka ktorým dokážeme zvládnuť stresové stavy – a takto by bolo možné pokračovať ďalej.

Samozrejme, tieto žľazy musia u ženy správne fungovať nielen pred tehotenstvom – aby otehotnenie bolo vôbec možné, ale aj počas gravidity – aby nedochádzalo k ohrozeniu  priebehu a vývoja jej budúceho novorodenca. Pokiaľ dôjde k narušeniu vo fungovaní endokrinného systému, treba tento problém bezodkladne riešiť. Pri súčasnom stave medicíny a spolupráci tehotnej ženy s lekárom je v absolútnej väčšine prípadov predpoklad úspešného priebehu gravidity a narodenia zdravého dieťatka.

Komentáre